Cabinet Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu

Activitate medicală

• fertilizare in vitro

  • Fertilizare in vitro

  • IVF (In Vitro Fertilization ) History (in engleza)

  • Tehnici de Reproducere Medicala Asistata (in engleza, prezentare *.ppt)

• ecografie în obstetrică şi ginecologie

  • Ecografia obstetricala – informatii pentru paciente

  • Analize recomandate pentru femeia gravida

  • Triplul Test

  • Triplul Test (Screening genetic prenatal pentru Sindromul Down)

  • Diagnostic prenatal prin amniocenteza

• colposcopie şi videocolposcopie

  • Colposcopia

  • Cervicitele - afectiunile inflamatorii ale colului uterin

• tratamentul infertilităţii

  • Referinte din presa

  • Informatii despre infertilitate (in limba engleza)

  • Histerosalpingograma (HSG)

  • Recomandari privind recoltarea pentru spermograma si spermocultura

  • Inseminarea intrauterina (IUI)

  • Infertilitatea de cauza imunologica

• cazuri speciale

  • Sarcina gemelara

  • Chisturile ovariene

• histerosopie diagnostică şi intervenţională

• celioscopie ginecologică diagnostică şi intervenţională

• oncologie ginecologică diagnostic şi tratament chirurgical

Fertilizare in vitro

FERTILIZARE IN VITRO

Tratamente si Tehnici

Procreatia medicala asistata presupune investigatii intocmirea unui dosar, discutarea si programarea tratamentului, precum si o serie de etape in desfasurarea acestuia. Este bine sa cunoasteti dinainte perioada de timp pe care trebuie sa o alocati, pentru a face aranjamente necesare la domiciliu si serviciu si pentru a va putea programa corect tratamentul, in perioada in care puteti fi disponibil in toate etapele. Desi tratamentul este ambulator, poate fi necesara prezenta dumneavoastra in clinica relativ frecvent, pentru monitorizare sau diferite proceduri. De aceea, va oferim un plan de principiu. In functie de raspunsul individual la tratament sau de alte considerente, acest plan poate fi adaptat si este posibila chiar intreruperea tratamentului in oricare din etapele sale.

Planul de tratament FIV

I. Ciclul anterior tratamentului programat

Sunati la numarul de telefon 0232/216260 , 0728450098 sau comunicati on-line pe site-ul Centrului - www.fertilizare-in-vitro.ro sau a Clinicii www.ominiclinic.ro , anuntati ziua in care a inceput menstruatia si faceti o programare pentru consultatia preliminara, nu mai tarziu de 14 zile de la debutul menstruatiei.

II. Consultatia preliminara consta in:

• Completarea investigatiilor

• Prescrierea medicatiei

• Completarea unui document de acceptare a tratamentului si obligatii financiare

La aceasta consultatie este necesara prezenta ambilor parteneri.

III. Stimularea ovariana

La data stabilita de medic, veti incepe un tratament injectabil in una din urmatoarele variante, dupa cum va este recomandat:

1. Protocolul lung

   1. O doza unica, injectabila dintr-un preperat analog GnRH de obicei in ziua a 21 a ciclului anterior procedurii FIV. Analiza sangelui sau/si ecografia dupa 14 zile arata daca se poate trece la etapa 2.

   2. Administrarea zilnica, injectabil, a unui preparat de stimulare ovariana cca. 9-15 zile, in functie de raspunsul la tratament.

   3. Urmarirea ecografica a raspunsului la tratament in aceasta perioada ; pot fi necesare 2-3 examinari ecografice, prima avand loc, de obicei, dupa 7-9 zile de tratament.

   4. 4. Declansarea ovulatiei in ziua stabilita de medic, cu un preparat hCG, injectat de obicei la ora 22.00.

2. Protocolul scurt

   1. Administrarea zilnica, injectabil, a unui preparat analog GnRH, incepand cu prima zi a menstruatiei de dupa consultatie. Poate fi necesara o ecografie initiala, la debutul ciclului.

   2. Adaugarea unui preparat de stimulare ovariana, administrat zilnic, injectabil, cca 7-14 zile, in functie de raspunsul la tratament.

   3. Urmarirea ecografica a raspunsului la tratament in aceasta perioada ; pot fi necesare 2-3 examinari ecografice, prima avand loc, de obicei, dupa 7-9 zile de tratament.

   4. Declansarea ovulatiei in ziua stabilita de medic, cu un preparat hCG, injectat de obicei la ora 22.00.

3. Protocolul scurt cu antagonisti Gn RH

   Stimularea ovariana incepe in primele zile ale menstrei; dupa 5-7 zile se adauga un preparat care inhiba ovulatia prematura.

   Hiperstimularea medie reprezinta o complicatie foarte rara, se poate manifesta prin:

   • Crestere de volum a abdomenului

   • Dureri abdominale

   • Cresteri in dimensiune a ovarelor

   • Greturi, Diaree

   • Dificultati la respiratie

   • Astenie marcata

IV. Monitorizarea stimularii ovariene

Se face, in principal, cu ajutorul ecografiei vaginale; pot fi necesare si dozari hormonale.

Ecografia vaginala este un procedeu neiradiant de vizualizare a organelor genitale interne. Se face in pozitia ginecologica a pacientei, prin introducerea unui transductor in vagin. Disconfortul nu este mai mare decat in cazul unui examen genital obisnuit. Pe ecran se evalueaza marimea si dezvoltarea mucoasei uterine, numarul si marimea foliculilor ovarieni obtinuti prin stimulare. Foliculii sunt formatiuni lichidiene mai mult sau mai putin sferice care contin ovocitele. De regula, fiecare folicul contine un ovocit, dar exista si exceptii. Ovocitele nu se port vizualiza ecografic

V. Recoltarea ovocitelor

Dupa cca 35-36 de ore de la administrarea hCG se recolteaza ovocitele si sperma . Recoltarea ovocitelor se face prin punctie vaginala ghidata ecografic, cu sau fara anestezie. Aceasta interventie necesita spitalizare in cursul diminetii.

Este procedeul prin care lichidul folicular ce contine ovocitele este aspirat din foliculii ovarieni. Se poate face sub anestezie generala sau locala, motiv pentru care e necesar sa discutati din timp acest aspect (avantajele si riscurile fiecarui tip de anestezie, eventuale probleme de anestezie pe care stiti ca le aveti, etc). Nu se folosesc anestezice toxice pentru viitorul produs de conceptie.

Dupa dezinfectarea vaginului, se vizualizeaza foliculii, similar unei examinari ecografice obisnuite. Pe langa transductorul ecografic se introduce, in conditii sterile, un ac atasat la aparatul de aspiratie. Se punctioneaza ovarele si se aspira foliculii in epubete sterile, preincalzite la temperatura corpului uman. In aceleasi conditii, se transfera imediat eprubetele embriologului.

Este interzisa activitatea sexuala cu 3 zile inainte de punctia de aspirare de ovocite. Punctia de recoltare a ovocitelor se face sub control ecografic, in sala de punctie de langa laboratorul de fertilizare in vitro, cu anestezie generala sau analgezie, motiv pentru care pacienta nu trebuie sa manance cu 5-6 ore inainte de ora programata. Dupa punctia de aspiratie ovocitara, pacienta ramane in clinica sub observatie cateva ore.

Nu este permis sa conduceti autovehicule imediat dupa procedeu.

VI. Recoltarea spermei

Se poate face in clinica sau la domiciliu, in recipient special, in aceeasi dimineata cu recoltarea ovocitelor. Modalitatea si locul de recoltare trebuie discutate inainte de aceasta zi.

VII. Procedura de laborator

Etapa procedurilor de laborator prin care se formeaza embrionii dureaza, de obicei, 2-3 zile. Primele rezultate se constata dupa 24 de ore.

Imediat dupa punctionarea ovarelor, lichidul folicular este trimis embriogului care cauta, numara si evalueaza calitatea ovocitelor la microscop. Sperma este preparata si pusa in contact cu ovocitele, in incubator. Dupa 24 de ore se verifica faca a avut loc fecundatia. Numarul si calitatea embrionilor formati se pot evalua dupa cel putin inca o zi , cand celulele incep sa se divida. Veti fi informati telefonic asupra acestei evolutii, pentru a programa ziua embriotransferului.

Exista situatii cand sperma este de calitate foarte proasta sau cand, din motive nu intotdeauna cunoscute, fecundatia nu are loc. In asemenea cazuri, se apeleaza la o varianta a fertilizarii in vitro numita ICSI (se ajuta fecundarea prin introducerea spermatozoidului direct in interiorul ovocitului).

VIII. Embriotransferul

Transferul embrionilor in uter este o procedura relativ simpla, nedureroasa, ce are loc, de obicei, dupa 48-72 de ore de la recoltarea ovocitelor, ambulator sau cu o internare de cateva ore.

Dupa 48-72 de ore de la recoltarea ovocitelor se face transferul de embrioni. Tehnica este nedureroasa si consta in introducerea unui cateter fin ce contine embrionii in mediu de cultura prin colul uterin. Evacuarea completa a cateterului este imediat verificata de embriolog.

Se poate elimina putin lichid sangvinolent sau aer dupa embriotransfer. Acest lucru nu trebuie sa ingrijoreze; nu semnifica automat eliminarea embrionilor.

Decizia referitoare la numarul embrionilor transferati apartine cuplului. Un numar mare de embrioni creste sansa de implantare, dar si riscul unei sarcini multiple (gemeni, tripleti, etc). De obicei, se transfera 2-4 embrioni, iar surplusul, la cerere, poate fi criconservat pentru mai multi ani. Un transfer ulterior de embrioni conservati nu mai necesita toate etapele anterioare, ci numai o pregatire simpla a uterului pentru implantare. Prezenta partenerului, desi recomandabila, nu este obligatorie la embriotransfer.

Embriotransferul cu embrioni care au fost congelati se face in cadrul unui ciclu natural (monitorizand ovulatia) sau artificial (cu preparate estro-progestative). Desi se congeleaza numai embrionii de buna calitate, rata de supravietuire a lor la congelare este de aproximativ 50%.

IX. Tratamentul de sustinere hormonala

Dupa transferul de embrioni, veti incepe un tratament zilnic estro-progestativ, care poate fi injectabil, oral, local sau combinat.

X. Dozarea ßHCG

Analiza sangelui pentru depistarea sarcinii se face dupa 14 zile de la embriotransfer.

1. In cazul existentei sarcinii, ea va fi confirmata si evaluata ecografic dupa 2 saptamani. Veti continua tratamentul hormonal inca 6-8 saptamani.

2. B. In absenta sarcinii, se intrerupe tratamentul si este bine sa va programati telefonic pentru o dscutie cu echipa FIV pentru a analiza rezultatele si posibilitatile pe care le aveti in continuare.

Daca aveti embrioni conservati, puteti face o programare pentru urmatorul embiotransfer.

Perioada dintre embriotransfer si testul de sarcina nu impune restrictii severe. Este indicat sa va reluati activitatea obisnuita, care va indeparteaza de stresul asteptarii rezultatului.

Medicatia

Medicatia se administreaza in Centrul nostru , si se plateste separat de costul Fertilizarii in vitro (FIV) . Pacientii vor achita exclusiv PROCEDURILE de stimulare NU si medicamentele.

A. Stimularea ovariana controlata

Scopul stimularii ovariene controlate este de a determina ovarele sa produca mai mult decat un ovocit, cum se intampla in ciclurile naturale. Preparatele folosite in acest scop sunt de trei tipuri:

• 1.1. Analogi GnRH (Dipherelin etc)

  Sunt analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine. Imbunatatesc recrutarea foliculilor ovarieni ce se vor dezvolta sub stimulare si previn ovulatia prematura. In esenta, folosirea acestor preparate are ca scop un mai bun control asupra stimularii ovariene.

  Efectele adverse sunt pe termen scurt. Pot aparea, tranzitoriu, bufeuri; acestea dispar cand incepe stimularea propriu zisa. Ocazional, s-au mai semnalat dureri de cap. Exista doua variante principale de tratament:

  1. Protocolul lung, in care se administreaza o doza unica intramuscular sau doze zilnice subcutan din ziua 21-23 a ciclului precedent stimularii. Dupa 14 zile se dozeaza estradiolul din sange, in functie de care se incepe stimularea propriu-zisa.

  2. Protocolul scurt, in care administreaza zilnic subcutanat, la aceeasi ora, cate o injectie, incepand cu prima zi a menstruatiei, pana la declansarea ovuluatiei.

1.2. Antagonisti GnRH (Orgalutran,Cetrotide)

Sunt mai recent introdusi pe piata, in scopul reducerii duratei tratamentului si efectelor adverse. Se folosesc in acelasi scop.

2. Medicatia de stimulare ovariana propriu-zisa (Puregon, Gonal-F etc)

Sunt preparate care contin combinatii de FSH (hormon de stimulare foliculara) si LH (hormon luteinizant) sau numai FSH si care, administrate zilnic, determina recrutarea si dezvoltarea foliculilor ovarieni (formatiuni lichidiene din ovare ce contin ovocite).

Efectele adverse ce pot aparea la folosirea unor doze mari de hormoni sunt: dureri de cap, indispozitie, disconfort abdominal, lipsa apetitului, oboseala, disconfort la locul injectiei. De obicei, dispar dupa recoltarea ovocitelor.

Riscul principal al tratamentului hormonal este hiperstimularea ovariana. Aceasta poate fi, in principiu, prevenita prin stabilirea dozelor si protocolului adecvate fiecarui caz. Daca totusi raspunsul la tratament este exagerat, se poate evita hiperstimularea prin diferite metode, mergand de la reducerea dozelor pana la intreruperea completa a tratamentului.

3. Gonadotrofina chorionica umana, hCG (Pregnyl)

Este un preparat hormonal similar LH, care in mod natural induce ovulatia.

Se administreaza atunci cand foliculii ovarieni au atins anumite dimensiuni, pentru a determina maturarea ovocitelor si modificarile foliculare premergatoare ovulatiei. Dupa minim 36 de ore de la administrarea sa, are loc ovulatia. Recoltarea ovocitelor trebuie sa se faca inainte, astfel foliculii vor fi goliti. HCG este util si ulterior in mentinerea sarcinii si va fi secretat de catre o placenta, odata cu formarea acesteia.

B. Transferul de sustinere hormonala

In primele 8-10 saptamani de gestatie, se recomanda un tratament estro-progestativ pentru a favoriza implantarea si mentine ulterior sarcina. Medicatia utilizata este de doua tipuri:

1. Progesteron (Ultrogestan), administrat vaginal sau oral;

2. Estrogeni (Estofem, Progynova) utilizati in special in ciclurile artificiale in programele de donare de ovule sau criconservare de embrioni.

Barem minim de investigatii pentru FIV

Analizele se pot efectua cu programare in laboratorul de analize medicale al Centrului

1. pentru sotie:

   1. Dozari Hormonale:
      

      Ziua 3-5:

      1. FSH

      2. LH

      3. PRL

      4. ESTRADIOL

      Ziua 21-24:

      1. PROGESTERON

   2. Analiza uzuala a sangelui:

      1. HEMOLEUCOGRAMA

      2. GLICEMIA, CALCEMIA

      3. UREEA, CREATININA

      4. COAGULOGRAMA

      5. TGO, TGP, GRUP+Rh

   3. Investigatii serologice pentru:

      1. HEPATITA B - HBs

      2. HEPATITA C - HCV

      3. UREEA, CREATININA

      4. HIV

      5. VDRL

   4. Zoonoze:

      1. TOXOPLASMA IgG, IgM

      2. CITOMEGALOVIRUS IgG, IgM

      3. RUBEOLLA IgG, IgM

      4. LISTERIA IgG, IgM

   5. Culturi col Chlamydia; Mycoplasma; Ureaplasma; Secretie Vaginala

   6. Frotiu cervical Papanicolau

   7. Histeroscopie, Histerosalpingografie,Celioscopie diagnostica sau interventionala (in caz de Hidrosalpinx)

2. pentru sot:

   1. Spermograma

   2. Investigatii serologice: HIV, VDRL, HBS, HCV, Grup+Rh

   3. Dozari Hormonale: FSH, LH, TESTOSTERON, PROLACTINA

   4. Cariotip Genetic – ambii parteneri

Sus

IVF (In Vitro Fertilization ) HISTORY

The History of IVF -The Milestones

The history of In Vitro Fertilization (IVF) and embryo transfer (ET) dates back as early as the 1890's when Walter Heape a professor and physician at the University of Cambridge, England, who had been conducting research on reproduction in anumber ofanimal species, reported the first known case of embryo transplantation in rabbits, long before the applications to human fertility were even suggested.
Aldous Huxley In 1932, 'Brave New World' was published by Aldous Huxley. In this science fiction novel, Huxley realistically described the technique of IVF as we know it. Five years later in 1937, an editorial appeared in the New England Journal of Medicine (NEJM 1937, 21 October). It is worth quoting. "Conception in a watch glass: The 'Brave New World' of Aldous Huxley may be nearer realization. Pincus and Enzmann have started one step earlier with the rabbit, isolating an ovum, fertilizing it in a watch glass and reimplanting it in a doe other than the one which furnished the oocyte and have thus successfully inaugurated pregnancy in the unmated animal. If such an accomplishment with rabbits were to be duplicated in the human being, we should in the words of 'flaming youth' be 'going places.'"
John Rock In 1934 Pincus and Enzmann, from the Laboratory of General Physiology at Harvard University, published a paper in the Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, raising the possibility that mammalian eggs can undergo normal development in vitro. Fourteen years latter, in 1948, Miriam Menken and John Rock retrieved more than 800 oocytes from women, during operations for various conditions. One hundred and thirty-eight of these oocytes were exposed to spermatozoa in vitro. They published their experience in the journal American Journal of Obstetrics and gynecology in 1948.
MC Chang However, it was not until 1959 that indisputable evidence of IVF was obtained by Chang (Chang M. 1959, Nature 184:466) who was the first to achive births in a mammal (a rabbit) by in vitro fertilization. The newly ovulated eggs were fertilized in vitro by incubation with capacitated sperm in a small Carrel flask for 4 hours, thus opening the way to assisted procreation.
Professionals in the fields of microscopy, embryology, and anatomy laid the foundations for future achievements. The recent rapid growth of IVF-ET and related techniques worldwide are further supported by the social and scientific climate which favors their continuation. Through the years numerous modifications have been made in the development of IVF-ET in humans: The refinement of fertilization and embryo culture media; earlier transfer of the embryo; improvements in equipment; use of a reduced number of spermatozoa in the fertilization dish, embryo biopsy etc. The purpose of this introduction is toacknowledgethose who initiated new steps in the development of the treatment protocols and techniques that we now use enabelingthe IVF-ET procedure to be so simple and so promising.
1961	Palmer from France described the first retrieval of oocytes by laparoscopy. Laparoscopic retrieval
1965	• Robert Edwards together with Georgeanna and Howard Jones at Johns Hopkins Hospital in teh USA made attempts to fertilize human oocytes in vitro (Edwards et al 1966, Am J Obstet Gynecol 96, 192) • Bob Edwards, Georgeanna and Howard Jones at Johns Hopkins described the first attempts were made to fertilize human oocytes in vitro (Edwards et al 1966, Am J Obstet Gynecol 96, 192) Georgeanna and Howard Jones Robert Edwards Fertilized human oocyte Human oocyte
1973	The first IVF pregnancy was reported by Monash research team of Professors Carl Wood and John Leeton in Melbourne. Unfortunately, it resulted in early miscarriage. (deKretzer et al, 1973, Lancet 2, 728) Carl Wood and John Leeton
1976	• Y. Menezo developed the world's first B2 culture medium, known as ‘the French medium’. This specific medium reflected the follicular, tubal and uterine environments of the sheep, rabbit and human. • Steptoe and Edwards published a report on an ectopic pregnancy following a transfer of a human embryo at the late morulae /early blastocyst stage. (Steptoe and Edwards 1976, Lance ;1:880) Yves Meneso
1978	The first IVF birth in the world occurred in Oldham, England on July 25, 1978. This birth was the result of the collaborative work of Patrick Steptoe and Robert Edwards. (Steptoe and Edwards 1978, Lancet 312, 366) Birth of Louise Brown Steptoe and Edwards Patrick Steptoe
1979	Pez et al, began tracking the growth of follicles by ultrasound. They showed appreciable relation between the echographic and laparoscopic observations (Pez et al., 1979, 17° soirιe gynιco-obstricale de St Maurice le 9.10.79 ).
1980	The first IVF birth in Australia to the joint Victorian Monash-Melbourne team occurred at RWH. (Lopata et al. 1980 Fertil Steril 33,117) Alex Lopata
1981	• Howard and Georgianna Seegar Jones announced the delivery of the first IVF baby in the United States. This first IVF birth in the USA was achieved with the use of hMG . • Introduction of Clomiphene Citrate and hMG in the IVF treatment protocol (Trounson et al, 1981, Science 212, 681) . • The Clamart group in France developed an LH assay (LH-SIR0 which could detect the initial LH rise in plasma allowing accurate prediction of the ideal time for the retrieval of oocytes (Testart et al., 1981, Fertil Steril 36, 50).
1982	• The first IVF birth in France in Clamart, Franceby the group of Frydman and Testart. • The first IVF birth in Sweden (Hamberger et al, 1982, Acta Med Rom 20, 370–378) • The first frozen embryo twins were born in Australia. The introduction of culture medium (Mohr and Trounson, 1980, J Reprod Fertil 58,189) • The first report of the need for a delay between oocyte collection and insemination to allow oocytess collected to complete maturation (Trounson et al. 1982 J Reprod Fertil 64, 285) • Susan Lenz and Jφrgen G Lauritsen demonstrated trans abdominal transvesical oocyte aspiration using a needle guided by ultrasound. (Lenz and Lauritsen, 1982, Fertil Steril 38, 673) Jacques Testart Rene Frydman Lars Hmberger Susan Lenz
1983	• Donor egg: The Monash IVF team achieved the first birth by a woman without ovaries by using donor eggs and the creation of artificial menstrual cycles and a special hormone recipe for the first ten weeks of pregnancy. (Trounson et al. 1983, Br Med J 286, 835) • Monash IVF team reported on the birth of the first frozen embryo baby. (Embryo freezing developed in Cambridge, England on cattle – minor adaptations to adjust to humans). (Trounson and Mohr 1983, Nature 305, 707) • Maturation and fertilization of morphologically immature human oocytes in a program of in vitro fertilization. (Veek et al, 1983, Fertil Steril 39:594) • First pregnancy after oocyte donation. (Trounson et al, 1983, Br Med J 286:835) • First successful delivery following egg donation. (Buster et al. 1983 Lancet 2:223). • Gleicher and his group reported the first vaginal egg retrieval using an abdominal ultrasound (Gleicher et al.1983, Lancet ;2:508) Frozen embryos Alan Trounson Robert Casper Norbert Gleiche Kretztecnnik's mechanical rotary vaginal scanner in 1985 with puncture attachement
1984	• The Government of Victoria established a review of IVF research and practice which led to the proclamation of the Infertility (Medical Procedures) Act 1984, the first legislation to regulate IVF and its associated human embryo research. • First surrogacy embryo transfer baby born in California • First report on pregnancy following translaparoscopic GIFT procedure (Asch et al, 1984, Lancet 2(8410):1034) • The first report on pregnancy following following IVF and egg donation in a women with primary ovarian failure. (Lutien et al, 1984 Nature 307(5947);174 • Introduction of GnRH agonists to the IVF treatment protocol (Porter et al, 1984, Lancet 2:1284) • A report of pregnancy following transfer of intact frozen-thawed embryos (Zeilmaker et al. 1984, Fertil Steril 42:293) • An unusual report of the possibility that abnormal spermatozoa could be enriched and give rise to healthy babies. (Cohen et al. 1984, Lancet 1(8388):1239-40) • Casper and his colleagues were the first to described the use of low dose hCG for support of the luteal phase in ART cycles. (Casper et al, 1983, Lancet 2:1191)
1985	• Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. (Temple-Smith 1985 J In Vitro Fert Embryo Transf 2: 119) • Jacqueline Mandelbaumm with Dan Szollosi described the microstructures of the human oocyte, which becameknown as ‘oocyte dysmorphia’ (Szollosi et al., 1986, J In Vitro Fertil Embryo Trans 3, 232). • Matts Wikland in Gothenburg, Sweden, described the possibilityof using a vaginal sector scanner (transvaginal technique) for oocyte aspiration (Wikland et al, 1985, Ann NY Acad Sci 442, 182). • First report of the use of abdominal ultrasound guidance for embryo transfer. (Strickler et al. 1985 Fertil Steril 43:54) • The first reported birth after replacement of hatching blastocyst cryopreserved at expanded blastocyst stage (Cohen et al, 1985, Lancet 1(8429):647) Epididymis sperm aspiration Vaginal oocyte aspiration Ultrasound image of follicles GIFT procedure
1986	• Monash IVF report on the world’s first pregnancy and birth from the sperm retrieval operation performed on a patient who had a blocked sperm duct. • First description of Transvaginal sector scan sonography for needle guided transvaginal follicle aspiration (Fiechtinger and Kemeter 1986, Fertil Steril 45:722) • First pregnancy, following IVF donated oocytes, in a non-ovarian failure patient. (Rosenwaks et al, 1986, Fertil Steril 45:417) • Navot et al. reporoted the possibility to artificially induced endometrial cycles and establishment of pregnancies in the absence of ovaries. (Navot et al, 1986 NEJM 314:806) • First report on pregnancy after translaparoscopic zygote intrafallopian transfer (Devroey et al. 1986, Lancet 1(8493):1329) W. Feichtinger Paul Devroey Zev Rosenwaks Daniel Navot
1987	Fertilization of human oocytes by microinjection of a single sperm under the zona pellucida (LawsKing et al, 1987 Fertil Steril 48, 637)
1988	• Embryo biopsy technique was developed in mice by Professor Alan Trounson and Leeanda Wilton. • First two babies born after epididymal sperm aspiration for men with congenital absence of the vas deferens and naming of the technique MESA (Patrizio et al. Lancet 2, (8624): 1364) • Australia’s first IVF surrogate birth. • The first baby birth using subzonal sperm injection at National University of Singapore (Ng et al, 1988, Lancet 2, 790) • Pregnancy was obtained from micromanipulation using zona drilling or mechanical partial zona dissection (Cohen et al. 1988 Lancet 2(8603):162) • The death of Dr. Patrick Steptoe -March 21 1988. Leeanda Wilton Alan Trounson
1989	• First reporton biopsy of human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification. (Handyside et al. 1989 Lancet 1:347) • First report of the use of laser techniques in the field of assisted reproduction for application in gametes or embryos (Tadir et al 1989, Fertil Steril 52: 870) • Gonen and her colleagues in Toronto pioneered the use of ultrasound for endometrial quality (thickness and pattern) related to IVF pregnancy. (Gonen et al. 1989 Fertil Steril 52:446) Biopsy of an embryo Yona Tadir Alan Handyside Yael Gonen
1989	• First reporton biopsy of human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification. (Handyside et al. 1989 Lancet 1:347) • First report of the use of laser techniques in the field of assisted reproduction for application in gametes or embryos (Tadir et al 1989, Fertil Steril 52: 870) • Gonen and her colleagues in Toronto pioneered the use of ultrasound for endometrial quality (thickness and pattern) related to IVF pregnancy. (Gonen et al. 1989 Fertil Steril 52:446)
1990	• The first successful human cleavage-stage embryo vitrification followed by a successful delivery (Gordts et al., 1990, Fertil Steril 53, 469). • Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. (Handyside et al. 1990, Nature 344:768) • First report of assisted hatching in human embryos. (Cohen et al. 1990, Human Reprod 5:7) • The first report on polar body biopsy, transfer of the embryo and achieving pregnancy (Verlinsky et al, 1990 Hum Reprod. 1990, 7:826) • Gonen at al, proposed the use of GnRH agonist in place of hCG as a means to trigger the gonadotropic surge for IVF. (Gonen et al. 1990 J Clin Endocrinol Metab 71:918) • Gonen, Jacobson and Casper pioneered the use of combined oral contraceptives for follicle synchronization and cycle scheduling in IVF. (Gonen et al 1990, Fertil Steril 53:282) Hatching of a blastocyst Jacques Cohen
1991	• In Vitro Maturation (IVM) in unstimulated cycle resulted in pregnancy in a donor oocyte program (Cha et al 1991, Fertil Steril 55:109) • The fist report suggesting the use of GnRH antagonist, Nal-Glue, to prevent premature LH rise and progesterone in controlled ovarian hyperstimulation treatment. (Frydman et ql. 1991, Fertil Steril 56:932) • The first report on the use of a laser for Zona Pelucida drilling (Palanker et al. 1991, Laser Surg Med 11: 589) • Navot et all. confirmed that the age-related decline in female fertility is attributable to oocyte quality (Navot et al. 1991 Lancet 337(8754):137) Daniel Palanker Kwang Ryul Cha
1992	• Successful in-vitro fertilisation and embryo transfer after treatment with recombinant human FSH. (Germond et al. 1992, Lancet. 9;339(8802):1170)(Devroey et al. 1992, Lancet. 9;339(8802):1170) • Assisted zona hatching was introduced in IVF programs to breach the zona pellucida and promote the natural process of hatching. (Cohen et al. 1992 Hum Reprod 7:685-691) • Discovery that men with congenital absence of the vas deferens have a mild form of cystic fibrosis: Two papers:(Anguiano et al. 1992, JAMA 267(13)1794)(Patrizio and Asch 1992, Annals Acad Med Singapore 21:533) • Report of the first pregnancy after intracytoplasmic sperm injection (ICSI) by the group in Brussels (Palermo et al. 1992, Lancet, 2, 17) • Pregnancy after embryo biopsy and coamplification of DNA from X and Y chromosomes. (Gilbert et al, 1992 JAMA 268:727) • Ovulation induction by endogenous LH released by the administration of an LHRH agonist after follicular stimulation for in vitro fertilization (Emperaire et al. 1992 J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 21:489) • First report of cumulative conception and live birth rates after IVF in relation to patient age and cause of infertility (Tan et al. Lancet, 1992; 339:1390) Marc Germond Three-dimentional model structure of FSH Recombinant FSH ICSI process ICSI microscop ICSI microscop Andre Van-Steirteghem Gianpiero Palermo Pasquale Patrizio
1993	• The second term pregnancy after ICSI reported by a group in Sweden (Hamberger et al, 1993, In Gordts S (ed) Proceedings of European Symposium on Micromanipulation. Drukkerij Nauwelaerts, Leuven, Belgium, pp 85). • Confirmation that men with congenital absence of the vas defference, have cystic fibrosis mutations which can be transmitted to the offspring (Patrizio P et al. 1983, Hum Reprod 8:215) • First report on the use of TESE, testicular sperm extraction and ICSI (Silber et al. Hum Reprod 1994) Sherman Silber
1994	• The first live birth as a result of IVM following transvaginal ultrasound–guided oocyte collection. (Trounson et al 1994, Fertil Steril 62;353) • First two births from replacement of frozen embryos produced with epididymal sperm(Patrizio et al. 1992, Hum Reprod 7:652) • The first reported birth resulting a frozen-thawed oocyte and ICSI (Chen 1986, Lancet 1:884)
1995	• Pregnancies after Testicular Sperm Extraction (TESE) and ICSI in non-obstructive azoospermia. (Devroey et al. 1995 Hum Reprod 10:1457) • Birth after blastocyst development from IVM oocyte plus ICSI plus Assisted Hatching (Barnes et al 1995, Hum Reprod 10:3243) • Zenzes from the group of Casper in Toronto demonstrated adverse effects of cigarette smoking on nuclear spindle. (Zenzes et al. 1995 Hum Reprod 10:3213) Frank Barnes Blastocyst
1996	• The Valencia group reported on the first pregnancy employing cryopreserved testicular sperm following IVF-ICSI. (Gil-Salom et al 1996, Hum Reprod 11:1309) • Discovery that some men with severe oligoasthenospermia have deletions in the Y-chromosome (Rejio et al, 1996 Lancet 347(9011): 1290) • Jurisicova from the group of Casper was the first to recognize that preimplantation human embryo fragmentation involved programmed cell death. (Jurisicova et al 1996 Mol Hum Reprod 2:93) • Casper and his colleagues were the first to demonstrate and introduce the use of the hypo-osmotic swelling test for selection of immotile sperm for ICSI. (Casper et al. 1996 Fertil Steril 65:972) • First report on Cytoplasmic transfer (Cohen et al. 1996, Lancet; 350:186)
1997	• Sun, Jurisicova and Casper described the use of TUNEL for detection of DNA fragmentation in sperm and correlation with IVF outcome. They showed almost uniform presence of DNA fragmentation in round spermatids as explanation for failure to achieve pregnancy with these immature gametes. (Sun et al, 1997 Biol Reprod, 56:602)
1998	• First establish pregnancy using recombinant FSH and GnRH antagonist (Itskovitz-Eldor et al 1998, Hum Reprod. 13:294) • Gardner introduced sequential media and blastocyst transfer which is now greatly assisting in the move to single embryo transfer.(Gardner et al., 1998 Human Reproduction, 13: 3434) • Births after intracytoplasmic injection of sperm obtained by testicular extraction from men with nonmosaic Klinefelter's sydrome (Palermo et al, 1998, N Engl J Med 338: 588) • First report on Cytoplasmic transfer (Cohen et al 1996 Lancet 350(9072):186) Joseph Itskovitz-Eldor David Gardner
1999	• First unaffected pregnancy using preimplantation genetic diagnosis for sickle cell anemia. (Xu et al. 1999, JAMA 281: 1701) • Birth following vitrification of human oocyte (Kuleshova et al. 1999, Hum Reprod 14:3077) • Chian et al. demonstrated that hCG priming prior to immature oocyte retrieval in women with PCO increases the maturation rate and produces high pregnancy rates of 40% per IVM cycle started (Chian et al. 1999 N Eng J Med; 341:1624) • World’s first IVF/ICSI pregnancy and live-birth after successful air transport of oocytes reported by the McGill Reproductive Centre, enabling the creation of an air-transport IVF program in large countries with scattered populations or in areas remote from infertility centers (Buckett WM et al. 1999, Fertil Steril; 71:753)
2000	Oktay and Karlikaya were the first to report on ovarian tissue transplant after frozen storage. (Oktay and Karlikaya 2000, NEJM 342:1919) Kutluk Oktay
2001	• First report using ultrasound for embryo transfer (Kojima et al. 2001, Hum Reprod 16:2578) • Embryo transfer Catheter is visualized by Vaginal UltrasoundBirth of an infant from cryopreserved embryos (zygotes) produced by IVM oocytes derived from an unstimulated patient with PCOS (Chian et al., 2001 Hum. Reprod. 16, 1700). • Ongoing twin pregnancy after ICSI of PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes reported by the McGill group. (Ahmad Kamal Abdul-Jalil et al, 2001, Hum Reprod, 16: 1424) • Live birth after sperm retrieval from a moribund man (Belker et al 2001, Fertil Steril 76:841) Embryo transfer Catheter Ri-Cheng Chian
2002	• First live birth following blastocyst biopsy and PGD analysis. (De Boer et al. 2002, Reprod Biomed Online 4:35) • First clinical application of comparative genomic hybridization and polar body testing for preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. (Wells et al 2002 Fertil Steril, 78:543)
2003	• Live births after vitrification of oocytes in a stimulated in vitro fertilization–embryo transfer program (Yoon et al, 2003 Fertil Steril 79:1323) • First live birth after ovarian stimulation using a chimeric long-acting human recombinant follicle-stimulating hormone (FSH) agonist (recFSH-CTP) for in vitro fertilization (Beckers et al. 2003, Fertil Steril 79:621) • The first reported liveborn following preimplantation genetic diagnosis for Retinoblastoma (Xu et al, 2003, Am J Opthalmol 18) Ren-He Xu
2004	• Successful pregnancy and delivery following combined treatment of In Vitro Maturation (IVM) and Testicular Sperm Extraction (TESE). (Fuchinoue et al. 2004, J of Assisted Reprod Genetics 21:371) • Jaques Donnez reporting about the first Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue (Donnez et al, 2004, Lancet 364(9443) :1405) • Gardner and colleagues performed the world’s first prospective single blastocyst trial, which showed the feasibility of SBT and in keeping high pregnancy rates (Gardner et al., 2004 Fertil Steril 81: 551) • The first preimplantation HLA matching for stem-cell transplantation to affected sibling (Verlinsky et al 2004 JAMA, 291:2079) • First report of fertility preservation for cancer patients using IVM and oocyte vitrification (Rao et al. 2004, Lancet; 363:1829) • First report on natural cycle in IVF combined with IVM as a potential approach to infertility treatment (Chian et al. 2004, Fertil and Steril; 82:1675) Blastocyst biopsy Yuri Verlinsky Jacques Donezz
2005	• Pregnancies and live births after trophectoderm biopsy and preimplantation genetic testing of human blastocysts. (McArthur et al Fertil Steril 84:1628) • First birth in Israel from thawed ovarian cortex re-transplants, (Meirow et al, 2005, N Engl J Med 535(3):318) Dror Meirow
2006	• First successful pregnancy after preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in embryos generated from natural-cycle IVF combined with IVM. (Ao et al. 2006, Fertil Steril 85;1510e) • Cryopreservation of intact human ovary with its vascular pedicle. (Bedaiwy et al. 2006, Hum Reprod 21:3258) • First successful pregnancy after preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in embryos generated from natural-cycle IVF combined with IVM achieved at the McGill Reproductive Centre (Ao et al. 2006, Fertil Steril; 85:1510)
2007	• Report from McGill Reproductive Center, Canada and Maria Infertility Hospital Seoul, Korea on deliveries after transfer of human blastocysts derived from oocytes matured by In Vitro Maturation (IVM) (Weon-Young Son et al 2007, Fertil Steril 87:1491) • Introducing the concept of Mild Tretament Strategy for IVF (Heijnen et al, 2007 Lancet 369(9563):743) • A novel multi-gradient freezing technique for the cryopreswervation of the whole ovary. Thawing the ovary resulted in normal ovarian architecture and no damage to the vascular wall or intima. (Arav and Pasquale 2007 Yale Practice 12:2) • A novel multi-gradient freezing technique for the cryopreswervation of the whole ovary. Thawing the ovary resulted in normal ovarian architecture and no damage to the vascular wall or intima. (Arav and Pasquale 2007 Yale Practice 12:2) • First IVM egg donation pregnancy in North America achieved by McGill Reproductive Centre (Holzer et al. 2007, Fertil Steril; 88:62) Son Weon Young Amir Arav and Pasquale Patrizio
2008	Prof. Laufer at the Hadassha Medical Center in Jerusalem reported on a viable pregnancy achieved in woman who carries the defective BRCA2 genes after In-Vitro Fertilized Embryos are tested and implanted. (Sagi et al 2009 Pernatal Diagnosis, Published online DOI:10/1002/pd)

Sus

Ecografie în obstetrică şi ginecologie

ECOGRAFIA OBSTETRICALA – INFORMATII PENTRU PACIENTE

Monitorizarea fetala in cursul sarcinii si nasterii

Ascultatia batailor cordului fetal a reprezentat alaturi de decelarea miscarilor fetale singurele mijloace de confirmarea viabilitatii fetale an cursul sarcinii si nasterii. Ulterior a fost folosita electrocardiograma (EKG) indirecta prin electrozi cutanati plasati pe abdomenul mamei si detectarea activitatii cardiace prin efect Doppler.

Ecografia – notiuni de baza pentru paciente

Tehnica utilizeaza principiul dupa care undele ultrasonice se propaga in tesuturi cu viteza relativ constanta si se reflecta partial la fiecare interfata care separa doua structuri diferite. Fascicolul reflectat revine la sursa emitatoare unde este captat. Astfel se realizeaza o ecografie care permite localizarea modificarilor de structura.

Evolutia tehnologiei si perfectionarea ecografistilor permite analiza embrionului si apoi a fatului, a placentei nu numai din punct de vedere a dimensiunilor dar si din punct de vedere morfologic si functional.

Pentru ecografia obstetricala este necesar un aparat care sa furnizeze o imagine bidimensionala cu una sau mai multe sonde abdominale, cu baleiaj automat si cu frecvente intre 3,5 si 5MHZ. O sonda endovaginala de inalta frecventa, de 5 sau 7 MHz este necesara pentru ecografia de prim trimestru. Existenta modulului Doppler color permite studiul fluxurilor sanguine la nivel matern (artera uterina) sau fetal (artera ombilicala, artera cerebrala mijlocie).

Examenul ecografic trebuie realizat metodic in conditii de confort maxim pentru gravida. Gelul care se aplica pe abdomenul gravidei trebuie sa fie la temperatura camerei. Vezica urinara trebuie sa fie plina, dar fara sa creeze disconfort in caz de ecografie abdominala sau goala in caz de ecografie endovaginala. Este util ca mama sa poata vizualiza imaginile si deci sa-si cunoasca fatul. Datele ecografice trebuie sa fie consemnate intr-un buletin de analiza eventual cu imagini fotografice pe hartie, pe discheta sau filme inregistrate video sau pe CD.

Pentru o sarcina normala se recomanda:

1. Ecografie in primul trimestru de sarcina (10-14 SA) care permite sa stabileasca varsta gestationala, viabilitatea embrionului, numarul embrionilor si prin ecografie endovaginala anatomia embrionara si daignostic antenatal.

2. Intre 20-22 SA se va practica ecografia morfologica fetala si se vor stabili datele de biometrie fetala. Diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal.

3. Intre 30-32 SA se apreciaza cresterea fetala, se diagnosticheaza malformatiile congenitale cu aparitie tardiva, se determina prezentatia si localizarea placentara. Explorarea Doppler permite aprecierea evolutiei normale fetale.

Existenta unei sarcini cu risc obstetrical crescut sau antecedentele malformative eredocolaterale impun un protocol de examinare ecografica mai complex.

Energia ultrasunetelor folosite in ecografia obstetricala este redusa si nu este nociva pentru mama sau fat, ceea ce permite utilizarea repetata a examenelor ecografice. Nu determina malformatii, alterari cromozomiale sau tulburari de auz. Examenul Doppler color se face in limite stricte de intensitate.

Ecografia in primul trimestru de sarcina

Aspecte normale

In general, uterul negravid este ascuns in spatele simfizei pubiene. Reperul cel mai important pentru identificarea organelor genitale interne este vezica urinara plina, care apare suprasimfiziar ca o imagine hipoecogena, rotunjita, net delimitata si fara ecouri interne.

Uterul, in sectiune longitudinala, se vizualizeaza ca o masa piriforma alungita, cu polul mai voluminos situat cranian si oval (in sectiunea transversala). Conturul sau extern este marcat de o zona puternic ecogena datorita diferentei mari de impedanta acustica dintre muschiul uterin si tesuturile invecinate. Colul si canalul cervical pot fi identificate in prelungirea vaginului. Uneori, in portiunea mediana a corpului uterin se poate observa cavitatea uterina virtuala sub forma unei linii mai mult sau mai putin groasa, in functie de perioada ciclului menstrual.

Sarcina in dezvoltarea sa duce la modificari evidente ale corpului uterin, care treptat iese din pelvis si astfel este mai accesibil examenul ecografic. Daca la 6 saptamani de gestatie el este inca piriform, la 7-8 saptamani devine globulos, cavitatea sa inceteaza de a mai fi virtuala, in centrul ei conturandu-se sacul ovular.

Ecografia stabileste sediul intrauterin al sarcinii, evidentiaza evolutia sa si permite satbilirea varstei gestationale.

La 3-4 SA, sacul ovular are 2-3 mm in diametru si poate fi evidentiat prin ecografie endovaginala.

La 5 SA sacul gestational are 10 mm in diametru.

La 7 SA, embrionul are 10 mm si reprezinta un element esential pentru determinarea varstei gestationale prin determinarea lungimii craniu-pelvis (LCP). Se identifica bataile cordului fetal.

La 8 SA, polul cefalic este identificabil, vezicula vitelina este in apropierea unuia dintre polii embrionului si sunt vizibile miscari globale ale embrionului. Vezicula vitelina este o formatiune perfect sferica si apare uneori inaintea embrionului. Variatiile ei in dimensiuni pot sa fie semne pentru un prognostic nefavorabil. O vezicula prea voluminoasa sau una cu contur neregulat si de volum mic pot sa sugereze o sarcina oprita in evolutie, de cele mai multe ori fiind vorba de o anomalie cromozomiala.Se poate stabili diagnosticul de sarcina multipla. Numarul sarcinilor multiple este mult mai mare in primul trimestru de sarcina decat la termen datorita faptului ca exista posibilitatea lizei embrionilor.

La 10 SA, miscarile membrelor sunt evidente. Polul cefalic poate fi masurat, prezinta un ecou median si se identifica plexurile coroide. Este vizibila coloana vertebrala. Apare o ingrosare a unei zone trofoblastice care va reprezenta locul de formare a placentei.

La 11 SA, segmentele membrelor sunt identificabile si se poate masura lungimea femurului (LF).

La 12 SA se pot vizualiza cele 4 cavitati ale cordului fetal. Absenta cutiei craniene si protruzia masivului facial caracterizeaza exencefalia sau anencefaliei. Absenta partiala a structurilor craniene asociata cu structuri lichidiene sau mixte caracterizeaza meningocelul sau encefalocelul.

Corpul galben gestational reprezinta o formatiune hipoecogena latero-uterina. Este un chist functional, care dispare in general intre 12 si 16 S.A. Are in medie are un diametru de 15 - 20 mm. Dimensiuni > de 60 mm pot aparea in urma inductorilor de ovulatie si impun o supravegherea ecografica stricta.

In cazul sarcinilor multiple, se poate stabili tipul anatomic (monocoriala, monocoriala biamniotica, bicoriala biamniotica).

Dintre aspectele patologice care se pot constata amintim: sarcina oprita in evolutie (lipsesc BCF), oul clar (absenta embrionului), discordanta dintre varsta gestationala si LCP, existenta unei decolari partiale a oului sau a unui hematom decidual.

Asociatia fibrom - sarcina este relativ frecventa (0,5 %). Existenta fibromului poate fi cunoscuta sau poate fi descoperita intamplator cu ocazia unei prime ecografii care va preciza volumul, localizarea si aspectul acestuia. Prognosticul asociatiei fibrom - sarcina variaza in functie de localizarea, dimensiunea si numarul fibroamelor dar si de localizarea placentei;

O localizare joasa a sacului ovular, in regiunea istmica, este de prost augur, evolutia ulterioara putand duce la avort spontan sau la sarcina oprita in evolutie.

Absenta sacului ovular intrauterin, la o femeie cu semne clinice si paraclinice de sarcina ridica problema existentei unei sarcini extrauterine. Ecografia poate releva pseudosacul gestational (corespunde unei ingrosari a mucoasei uterine insotita de o discheta hematometrie), lichid in Douglas (expresia ecografica a unui hemoperitoneu), o masa latero-uterina heterogena bine conturata (imaginea unui hematocel organizat sau a unui hematosalpinx). Asocierea imaginilor ecografice cu examenul clinic si dozarea beta HCG poate creste precizia diagnosticului de SEU pana la 96 %.

In cazul unei cavitati uterine cu multiple vezicule, in absenta existentei sacului ovular sau a embrionului se impune diagnosticul de sarcina molara.

Examenul ecografic este util pentru aprecierea exacta a sarcinilor intrauterine asociate cu sterilet, cu o malformatie uterina sau cu o patologie utero-anexiala asociata. O masa anexiala mai mare de 6 cm si heterogena necesita o supraveghere ecografica mult mai atenta (posibilitatea asocierii unei tumori maligne cu sarcina).

Dezvoltarea rapida a embrionului antreneaza schimbari continui ale imaginilor ecografice si numai o examinare periodica la intervale scurte (de exemplu bilunar) poate conduce la o monitorizare precoce si precisa.

Intre 22 si 24 SA trebuie sa se efecteze ecografia morfologica fetala, care reprezinta un examen esential pentru monitorizarea sarcinii. Trebuie sa se faca metodic si atent de medici specializati in ecografie morfologica fetala.

In al doilea trimestru de gestatie imaginea ecografica este mult mai buna, datorita cresterii volumului L.A.. Structurile fetale, anatomia fetala apar foarte net pe ecran.

Craniul fetal este ovalar cu ecoul central identificabil cu usurinta, sub forma unei linii continue sau punctate. La acest nivel se masoara diametrul biparietal (DBP). La 20 SA grosimea pielii la nivelul regiunii occipito-cervicale nu trebuie sa depaseasca 5 mm. Cresterea grosimii structurilor la acest nivel este un criteriu ecografic important de diagnostic a trisomiei 21. Higroma chistica localizata la nivelul cefei, traduce o tulburare a circulatiei limfatice si se constata in sindromul Turner si sindromul Down. Higroma chistica poate regresa spontan sau evolutia este mai frecventa spre hidrops fetal. Modificari ale conturului cranian pot fi datorate unei craniostenoze sau datorita asocierei cu spina bifida deschisa.

Fata. Sunt necesare mai multe sectiuni: un profil - care poate identifica dismorfismul fetal si o sectiune care sa vizualizeze buzele, nasul, maxilarele si mentonul. Avand multa rabdare putem surprinde deglutitia si miscarile limbii. Modificarea raportului dintre diametrul interorbitar si diametrul biparietal caracterizeaza hipo- sau hipertelorismul

La 20 SA principalele repere anatomice ale encefalului pot fi identificate. Trebuie studiate trei planuri transversale:

• planul talamic, planul la care se determina DBP. Se vizualizeaza coasa creierului si ventriculul trei (septum pelucidum) .

• planul coroidian, deasupra primului care permite vizualizarea ventriculilior laterali.

• planul peduncular care permite vizualizarea pedunculilor cerebelosi si a cerebelului.

Planurile sagitale mediane si laterale permit studiu structurilor intracraniene.

Se pot identifica numeroase malformatii:

• dilatatii ventriculare izolate sau asociate cu alte malformatii cum ar fi stenoza apeductului Sylvius.

• imagini lichidiene nonventriculare care sunt chisturi, cel mai frecvent al plexurilor coroide.

• imagini solide intracraniene cu calcificari (infectii cu toxoplasmoza sau citomegalvirus).

• dilatatii la nivelul fosei posterioare.

Coloana vertebrala poate fi analizata in sectiuni longitudinale sau transversale de la 20 SA. Se poate diagnostica spina bifida care trebuie cautata cu atentie mai ales daca se constata polihidramnios. Dispare paralelismul dintre corpurile vertebrale si se constata o solutie de continuitate la nivelul arcului posterior vertebral. Asocierea cu meningocelul si mielomeningocelul este frecventa.

Toracele este tronconic si elementul principal care trebuie studiat este cordul. Se va cauta o sectiune transversala - sectiunea celor patru cavitati. Ea permite vizualizarea cordului situat in hemitoracele stang si aprecierea integritatii celor doua atrii, celor doi ventriculi care sunt mai mari, celor doua valve, mitrala si tricuspida, integritatea septului interventricular. Plecand de la aceasta sectiune si orientand sonda la dreapta si la stanga este posibila vizualizarea emergentei marilor trunchiuri vasculare. Examinarea se va termina cu o sectiune longitudinala care permite vizualizarea crosei aortice si a emergentei arterelor carotidiene.

Malformatiile fetale care pot fi diagnosticate sunt numeroase: atriu sau ventricul unic, atrezie de valve, comunicare interatriala sau interventriculara, canal atrio-ventricular, transpozitia vaselor mari, hipoplazie ventriculara, tumori cardiace. Trebuie efectuat un examen ecografic complet pentru a sesiza la timp asocierea altor malformatii fetale si trebuie efectuat cariotipul fetal.

Al doilea element toracic care trebuie examinat este reprezentat de pulmon, zone putin ecogene, dar mai ecogene decat ficatul, diferenta de ecogenitate permite vizualizarea cupolei diafragmatice. Malformatiile pulmonare sunt reprezentate de imagini pulmonare lichidiene sau solide, unice sau multiple ce corespund bolii adenomatoase chistice a pulmonului sau chisturilor bronhogenice uniloculare. Prezenta lichidului in pleura se identifica usor in caz de chilotorax sau anasarca fetala. Hernia diafragmatica este in special stanga si se constata prezenta unor imagini lichidiene (stomac, intestin) in apropierea cordului.

Abdomenul. Stomacul este vizibil in trimestrul II de sarcina si este un element important al sectiunilor transversale de la nivelul abdomenului. Ficatul este de forma triunghiulara si cu ecostructura omogena. Stomacul gol nu poate fi individualizat uneori din cauza ecourilor intestinale ce apar sub forma de linii mici intrerupte, separate de mici zone fara ecouri, care umplu difuz tot spatiul cuprins de la polul inferior al inimii pana la regiunea pelviana a fatului. Trebuie subliniat aici ca pe tot parcursul sarcinii raportul ecogenitatii intre diferitele organe ramane acelasi, adica rinichii sunt intotdeauna mai hipoecogenici decat ficatul si acesta este intotdeauna mai hipoecogen decat plamanii.

Atrezia de esofag este sugerata de absenta stomacului la examene ecografice repetate. In cazul constatarii unui stomac dilatat se poate suspiciona o stenoza duodenala. In ambele cazuri malformatiile se asociaza cu polihidramnios si este util sa se stabileasca cariotipul fetal. Obstructiile intestinului gros se recunosc prin existenta de imagini lichidiene, multiple, neregulate, predominant centrale, cu peristaltism accentuat. Ascita este usor de recunoscut. In cazul unor imagini solide hiperecogene, diseminate in cavitatea peritoneala se poate suspiciona ileus meconial, peritonita meconiala sau mucoviscidoza.

Este obligatoriu studiul insertiei cordonului ombilical. Principalele defecte de inchidere a peretelui abdominal care pot fi daignosticate sunt: omfalocelul (exteriorizarea organelor abdominale separate de o membrana) se asociaza frecvent cu alte malformatii fetale si gastroschizisul in care nu se constata membrana separatoare, ansele intestinale plutind liber in lichidul amniotic.

Rinichii imagini ovalare cu ecogenitate omogena si de slaba intensitate pot fi studiati de la 20 SA pe o sectiune transversala abdomenului. Ureterele nu pot fi vizualizate, dar vezica trebuie intotdeauna pusa in evidenta. Dintre malformatiile renale se pot decela agenezia renala uni sau bilaterala. Cea bilaterala este incompatibila cu viata evoluiaza cu oligoamnios. Trebuie cautat daca nu exista artera ombilicala unica sau malformatie cardiaca. In caz de boala polichistica renala cu transmitere autozomal recesiva, rinichii sunt mariti de volum, cu numeroase formatiuni lichidiene ce ocupa abdomenul. Se asociaza cu oligoamnios.

La nivelul pelvisului fetal se identifica vezica urinara, imagine hipoecogena, ovalara alungita, bine delimitata. Uneori putem avea sansa sa asistam la golirea ei spontana, semn ca fatul urineaza. Malformatiile cailor excretorii pot fi reprezentate de hidronefroza uni- sau bilaterala. Prognosticul depinde de gradul de afectare a parenchimului renal. Dilatatia vezicii urinare prin valva a uretrei posterioare se caracterizeaza prin existenta unei imagini lichidiene mari la nivel pelvin si care nu se evacueaza. Megavezica caracterizeaza sindromul Prune-Belly care include si defecte de inchidere a peretelui abdominal si oligoamnios.

ca in interiorul abdomenului se poate constata in L.S. existenta unui vas pulsatil, destul de voluminos, paralel cu coloana vertebrala si care strabate corpul fetal de la baza inimii inspre polul fetal. Este aorta fetala.

Examinarea in T.S. intr-un plan care trece imediat caudal bazei inimii, vizualizeaza de asemenea un vas mare nepulsatii, ce apare sub forma a doua linii paralele, cu o lungime de 1 - 2 cm, separate intre ele printr-o zona fara ecouri, situate la polul opus coloanei vertebrale si corespunzand venei ombilicale.

Membrele fetale. In trimestrul II de sarcina pot fi vizualizate cu usurinta membrele fatului. De cele mai multe ori acestea apar sub forma de ecouri rotunde, dense, reprezentand o sectiune transversala la un anumit nivel al acestora. Uneori poate fi surprinsa imaginea in plan longitudinal a unui membru intreg, situatie in care pot fi observate foarte bine si ecourile lungi ale membrelor inferioare si superioare, ecourile palmei si degetelor. Ecourile membrelor fetale pot fi observate de obicei de partea opusa spatelui fetal. Umarul fetal anterior se vizualizeaza deseori sub forma unui ecou rotund, mai dens la periferie decat central, situat imediat caudal fata de ecoul gatului.

Miscarile fetale pot fi mult mai bine studiate in al doilea trimestru de sarcina. Ele pot cuprinde corpul in intregime sau numai extremitatile. Reinold deosebeste doua tipuri de miscari spontane: unele vioaie, care modifica pozitia fatului in intregime si la care participa intreg corpul si altele lenese, caracterizate prin modificarea lenta si partiala a unor parti din corp sau numai a extremitatilor. Pe parcursul evolutiei sarcinii caracteristicile miscarilor fetale se modifica, aceste caractere fiind diferite si de la un fat la altul.

Determinarea sexului fetal. Un aspect particular ecografic este posibilitatea identificarii sexului fetal incepand de la 24 - 28 S.A., acesta depinzand si de experienta examinatorului.

Iesind din conturul polului pelvian, se pot vizualiza in anumite pozitii fetale, organele genitale externe ale tertilor de sex masculin.

Placenta. Stabilirea locului insertiei placentare poate fi facuta cu siguranta la 14 S.A., cand placenta este suficient de mare ca sa poata consemna corect sediul insertiei, grosimea, forma si raporturile pe care le are cu orificiul intern al colului.

Ecografic placenta apare ca o zona neomogena, cu ecouri de slaba intensitate, diseminate pe o suprafata delimitata foarte net si clar de L.A., prin placa coriala care ofera un ecou linear puternic si mai putin net de peretele uterin.

Insertia anterioara a placentei este cea mai frecventa si mai usor de recunoscut, pe cand cea posterioara poate fi de multe ori greu de identificat. In localizarile posterioare, placenta poate fi mai mult sau mai putin mascata de elementele dense fetale care tin in "umbra" placenta.

In aprecierea localizarii placentare trebuie sa tina seama de fenomenul "migratie placentara". Aceasta migratie consta in modificarea sediului insertiei placentare odata cu cresterea varstei sarcinii, placenta suferind o ascensiune datorata formarii segmentului inferior si cresterii miometrului mai ales in sens cranian.

Biometria fetala intrauterina

Progresele realizate in tehnologia ecografica au permis o apropiere mai precisa de anatomia fetala si descrierea a numerosi parametri de biometrie. Interesul fata de acesti parametri rezida din utilizarea lor in determinarea varstei gestationale, depistarea tulburarilor de crestere fetala si in identificarea malformatiilor fetale.

Principalii parametri utilizati in mod curent sunt:

1. Diametrul biparietal (DBP)

   Majoritatea autorilor masoara DBP folosind tehnica descrisa si modificata de Campbell in 1977 folosind o sectiune orizontala ce trece la nivelul talamusului si corespunde ce cel mai mare diametru transvers si occipito - frontal

   DBP este masurabil de la 11 - 12 S.A.. Curba de crestere avand doua faze; o crestere mai rapida in trimestrul II si o crestere mai lenta catre sfarsitul sarcinii. Cresrerea saptamanala a DBP este de 3,7 mm inainte de 20 S.A. si de 1,3 mm dupa saptamana 38 (Boog). Este de preferat ca fiecare serviciu sa foloseasca o curba proprie in concordanta cu grupul de populatie pe care il deserveste.

2. Diametrul fronto - occipital (DFO)

   Se masoara in acelasi plan DBP-ul de-a lungul ecoului median de la o tablie osoasa la alta.

3. Raportul diametrului biparietal - diametrul fronto - occipital

   Cunoscut si sub numele de index cefalic el este foarte constant (0,08 +/- 0,05). Acest index, in prezenta unui DBP anormal, permite un diagnostic diferential intre o modelare craniana fiziologica si o varietate morfologica ca brahicefalia sau doliocefalia.

4. Biometria cerebelului

   Pe o sectiune transversala subtalamica la nivelul fosei posterioare dupa 16 S.A. este usor de recunoscut cerebelul. Dianetrul transversal al emisferelor cerebeloase este considerat ca un foarte bun criteriu de apreciere a varstei gestationale. Aceasta fiind egala cu dimensiunea in milimetri a acestuia.

5. Diametrul abdominal transvers (DAT)

   Acest diametru se masoara pe o sectiune ce are ca reper vena ombilicala vizualizata pe traictul sau intrahepatic. Planul de sectiune ideal vizualizeaza portiunea dorsala a venei ombilicale, ramura stanga a venei porte, aorta si o parte din stomac. Curba de crestere abdominala este lineara pana la termen. Dupa 36 S.A. valorile DAT depasesc pe cele ale DBP.

6. Circumferinta abdominala (CA)

   Suprafata abdominala (SA) acesti doi parametri sunt utilizati mai ales pentru identificarea hipotrofiei fetale si pentru estimarea reutatii fetale.

7. Lungimea femurului (LF)

   Femurul este sebmentul osos cel mai osor masurabil si a carui morfologie este cel mai usor de recunoscut: structura liniara foarte ecogena inainte de 22 S.A. si o structura cu aspect de "crosa de golf" dupa 22 S.A.

   Majoritatea autorilor il considera ca un parametru foarte important in determinarea varstei gestationale. El are o crestere saptamanala de 2,4 mm pana la 30 S.A. si de 1,8 mm de la aceasta varsta pana la termen.

In serviciile specializate se folosesc si o multime de alti parametri, in principiu toata lumea fiind de acord ca o colaborare intre cat mai multi parametri duce la obtinerea unor date mult mai aproape de realitate.

Depisterea ecografica a insuficientei cervico-istmice

Dilatatia anormala a canalului cervico-istmic, indeosebi a orificiului intern al cervixului uterin, de etiologie variata are ca urmare avorturi spontane si repetate in al doilea trimestru al gravitatii sau nasterii premature.

Ecografia permite masurarea lungimii colului uterin (normal 30 - 40 mm) si aprecierea aspectului canalului cervical cu cele doua orificii ale sale, indiferent de varsta de gestatie, incepand de la 14 saptamani dar mai ales in trimestrul II.

Un col uterin cu o lungime de sub 20 mm si o deschidere a orificiului intern ce depaseste 15 mm denota un col insuficient. Prezenta de lichid amniotic in canalul cervical vine sa intareasca si prognosticul devine mai rezervat.

Aspecte ecografice in patologia obstetricala din trimestrul II si III

A. Diagnosticul ecografic al placentei praevia

Ecografia este deosebit de importanta in diagnosticul diferential al hemoragiilor din trimestrul II si III de sarcina prin precizarea sediului insertiei placentare

Placentele inserate pe segmentul uterin pot fi vizualizate isa in conditii bune numai in cazul efectuarii ecografiilor cu vezica urinara plina. Prin acest artificiu de tehnica pot fi apreciate cu exactitate de pana la 100 % raporturile placentei cu orificiul intern al colului si individualizate astfel tipurile de placenta praevia centrala, marginala, laterala.

Numai 1/10 din placentele nidate pe segmentul inferior al uterului raman pana la termen placente praevia datorita fenomenului de "migratie" placentara.

B. Diagnosticul ecografic al decolarii premature de placenta normal inserata

Formarea unui hematom retroplacentar se manifesta prin urmatoarele semne ecografice:

• prezenta unei zone fara ecouri in spatele placentei;

• grosimea placentei este crescuta pe o zona limitata la aria de dezlipire;

• aspect de pseudochist retroplacentar (in hematoamele recente).

C. Diagnosticul ecografic al hipotrofiei fetale

Ecografia permite supravegherea directa a cresterii fatului intrauterin prin examinari biometrice succesive la toate gravidele si in special la cele cu risc. La cazurile cu hipotrifie fetala se constata o intarziere in crestere a tuturor diametrelor fetale (hipotrofie simetrica) dar in majoritatea cazurilor se manifesta mai timpuriu si mai marcat la diametrele toracice si abdominale (hipotrofie asimetrica).

In hipotrofii se poate constata existenta unei subtieri placentare - insuficienta placentara. Datorita subnutritiei cronice fetale, functia renala a fatului este redusa, ceea ce contribuie la instalarea unui oligoaminios.

D. Principalele aspecte ecografice patologice in izoimunizarea Rh in ordinea aparitiri lor:

• Diminuarea simetrica a DBP, DTT, CA, LF (hipotrofie fetala simetrica);

• Hepatosplenomegalie;

• Hipertrofie placentara;

• Exces LA;

• Ascita fetala;

• Hidrops fetal generalizat.

Diagnosticul ecografic al malformatiilor fetale

Malformatiile constituie pentru patologia umana, in general si pentru patologia obstetricala in special, un capitol de o importanta deosebita datorita ponderii tot mai mari pe care acestea o au in mortinalitate, in mortalitatea precoce, in mortalitatea perinatala, in mortalitatea infantila si prin consecintele functionale uneori destul de grave intalnite la persoanele cu malformatii compatibile cu viata. din copiii nascuti dupa 28 S.G., vii sau morti, 1,5 - 3 % sunt purtatori ai unei malformatii congenitale.

Diagnosticul precoce permite eliminarea produsilor de conceptie tarati, care incalca statisticile demografice. Nu trebuie neglijat deloc factorul psihic la cuplurile care au avut un copil tarat congenital si pentru care diagnosticul prenatal reprezinta singura speranta pe drumul plin de angoasa a unei noi sarcini.

Contributia ecografiei la diagnosticul prenatal al malformatiei fetale poate fi directa - prin simplu examen ecografic - sau indirecta - facilitand efectuarea unor tehnici complementare de diagnostic cum sunt: amniocenteza, amniografia, fetografia, fetoscopia.

Unele malformatii fetale pot fi diagnosticate prin semne directe, clare, vizualizandu-se ecografic o malformatie grosolana ca anecefalia, fidrocefalia, omfalocelul, microcefalia, etc.

Alte malformatii ofera insa la examenul ecografic numai semne indirecte: hidramnios (asociat in 50% din cazuri), sau din contra, oligoamnios, potential de crestere scazut al fatului, DBP anormal, LF, DAT anormal de mici (in 11% din cazuri) sau anormal de mari (in 17% din cazuri).

A. Malformatiile sistemului nervos central

• Diagnosticul de anecefalie are o fiabilitate de 100% si poate fi realizat inca de la 12 S.G., caracteristica lui fiind lipsa ecoului boltii craniene.

• Hidrocefalia se recunoaste foarte usor ecografic, craniul fetal fiind disproportionat de mare fata de torace pentru o anumita varsta a sarcinii. Craniul are o forma globuloasa, mai mult rotunda decat ovala, ecoul central poate fi deplasat, iar ventriculii laterali sunt largiti. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine dupa 24 S.G.

• Microcefalia are un aspect ecografic contrar hidrocefaliei. Dimensiunile craniului si raporturile dintre craniu si torace sunt prea mici pentru varsta sarcinii.

• Spina bifida. Dintre toate malformatiile maduvei spinarii, spina bifida este cea mai des intalnita, frecventa ei fiind de 1 - 1,5: 1 000 de nou-nascuti vii. Ea se caracterizeaza prin lipsa de coalescenta a arcurilor vertebrale si, totodata dezvoltarea deficitara a substantei nervoase medulare. Imaginea caracteristica a spinei bifide este o solutie de continuitate in traseul arcului neural (SL) sau o imagine "in farfurioara" in ST.

• Meningocelul cervical si lombar se prezinta ecografic sub forma unei formatiuni tumorale chistice care iese din conturul regulat al canalului neural.

Anumite imagini pot necesita investigatii complementare, de preferat prelevare de sange fetal, pentru a cauta o infectie parazitara sau virala in caz de calcificari cerebrale, porencefalie sau hemoragie cerebrala.

Doua malformatii sunt foarte frecvent asociate anomaliilor cromozomiale: microcefalia (50%) si holoprosencefalia (40-60%).

Chistele plexurilor coroide dispar in mod normal la 28 S.G.; uneori insa ele sunt un semn de apel pentru cautarea unei trisomii 18 (9% din cazuri) si in aceasta situatie ele fac parte dintr-un sindrom polimalformativ, sunt bilaterale si de dimensiuni mari. Tot un semn de apel pentru trisomia 18 este si largirea fosei posterioare si hipoplazia cerebeloasa.

B. Aparatul digestiv

• Omfalocelul a fost cel mai frecvent diagnosticat sub forma unei zone ecogene, evaginate pe partea ventrala a fatului, bine conturata. Continutul este format din ecouri difuze caracteristice anselor intestinale, a caror apartenenta la fat este important de precizat.

• Atreziile tubului digestiv pot fi diagnosticate ecografic datorita formarii unor spatii pline cu lichid, situate proximal de obstacol. Aspectul ecografic difera cu localizarea stenozei, zona chistica, septata, datorata anselor dilatate putand fi situata intre baza toracelui si polul pelvian.

  • In atrezia esofagiana, unde diagnosticul se bazeaza pe lipsa de vizualizare a bulei stomacului, exista rezultate fals pozitive (2%) datorate unui defect de deglutitie fetala si rezultate fals negative (67%) datorate unei secretii gastrice in aval de stenoza sau fistula traheo - esofagiana;

  • Atrezia jejunala, iamginea tipica este o dilatare in forma de trifoi;

  • Atrezia duodenala poate fi diagnosticata ecografic datorita aparitiei a doua zone chistice, fara ecouri, relativ bine conturate reprezentate de duoden si stomac. Afectiunea este asociata in 30% din cazuri cu trisomia 21;

  • Ileusul meconial este caracterizat prin aparitia in abdomen a unor mase hiperecogene acompaniate sau nu de un con de umbra acustic, de ascita sau de peritonita meconiala.

C. Malformatiile cardiace

Dupa 24 S.G. sunt accesibile diagnosticului ecografic malformatiile care modifica semnificativ arhitectura cardiaca. Vizualizarea celor patru cavitati de volum normal exclude malformatiile grave.

Principalele malformatii diagnosticate in perioada antenatala sunt datorate aberatiilor cromozomiale ele fiind reprezentate de defecte septale, hipoplazia inimii stangi si atreziile mitrale si aortice.

D. Malformatiile aparatului urinar

Uropatiile sunt diagnosticate cu atat mai precoce cu cat anomalia este mai grava. Totusi ageneziile renale sunt diagnosticate relativ tardiv datorita imaginii false date de hiperplazia suprarenalelor. Daca suntem in fata unei uropatii obstructive ecografia trebuie sa precizeze doua aspecte:

1. Sa determine nivelul obstacolului (vizualizarea eventuala a ureterului si diagnosticul pozitiv sau negativ de megavezica).

2. Evaluarea prognosticului functional renal in functie de cantitatea lichidului amniotic si aspectul parenchimului renal (anamnios si hiperecogenitate renala duc la un prognostic rezervat).

7% din malformatiile renale se datoreaza unei aberatii cromozomiale. Decizia terapeutica se ia in functie de cariotipul fetal si in functie de constantele biochimice urinare. Urina fetala se obtine prin punctie ecoghidata.

E. Anomaliile cromozomiale

Imagini ecografice particulare sau parametri de biometrie anormali obtinuti in diferite perioade ale sarcinii pot duce la suspicionarea unei aberatii cromozomiale.

• In primul trimestru de sarcina aspecte ecografice de tipul ou clar, intarziere de crestere embrionara, hipertrofie placentara sunt semne indirecte pentru triploidii.

• In trimestrul II si III de sarcina semnele de alarma sunt:

  • anomalii de volum ale lichidului amniotic;

  • anomalii ale cordonului ombilical, in special artera ombilicala unica si pseudo-chistele de cordon (trisomia 18);

  • intarzierea de crestere intrauterina;

  • femurul scurt (trisomia 21);

  • grosime anormala a cefei (mai mare de 6 mm). Asocierea ceafa groasa - femur scurt este foarte evocatoare pentru trisomia 21;

  • hygroma chistica a gatului (monosomie X);

  • anasarca feto-placentara neimuna;

  • anomalii ale fetei: fanta labiala, hipotelorism, microretrognatism (trisomia 13), hipertelorism (boala crie du chat);

  • anomalii ale extremitatilor: polidactilie, sindactilie, mana si picior crispat.

Prezenta malformatiilor multiple creste riscul ca fatul sa fie purtatorul unei aberatii cromozomiale (27,5% fata de 10,5% in caz de anomalie izolata).

ANALIZE RECOMANDATE PENTRU FEMEIA GRAVIDA

Medicul obstetrician dar si medicul de familie sunt cei mai in masura sa va precizeze toate analizele pe care trebuie sa le faceti, pentru a aduce pe lume un copil sanatos. Inainte de toate, femeia care se pregateste pentru o sarcina are nevoie de un bilant ginecologic, care presupune un examen clinic si un examen ecografic.

In cadrul examenului clinic se efectueaza un test Papanicolau (test citologic care permite excluderea unei patologii precanceroase de la nivelul colului uterin) si un examen bacteriologic al secretiei vaginale. Prin acest test bacteriologic se pot diagnostic si ulterior trata trichomoniaza, candidoza vaginala, vaginoza bacteriana sau infectia cu gonococ sau chlamidia. Daca testul Papanicolau indica celule anormale la nivelul colul uterin, se impune efectuarea unei colposcopii sau a unei biopsii cu examen anatomopatologic care diagnosticheaza cancerul de col uterin. Pentru formularea rezultatelor unui frotiu citologic cervicalse utilizeaza tot mai frecvent sistemul Bethesda. Sistemul Bethesda introdus in anul 1988 este tot mai utilizat si permite un diagnostic mult mai exact al patologiei precanceroase si canceroase de la nivelul colului uterin.

Teste uzuale si speciale

In setul de analize care se efectueaza antenatal trebuie inclusa si analize hematologice, care pot evidentia prezenta unor boli. Testarea consta in analize uzuale si speciale. Cele uzuale sunt hemoleucograma, grupa de sange si Rh-ul, glicemia, transaminazele, colesterolul, trigliceridele, creatinina, ureea si acidul uric. Analizele speciale sunt cele care arata existenta unor infectii acute cu manifestari clinice reduse, dar cel mai important faptul ca femeia a prezentat o infectie cu mult timp in urma si are anticorpi deci imunitate pentru anumite boli. In prezent s-a renuntat la testarea pentru depistarea anticorpilor antirubeola sau antirujeola pentru ca in Romania campaniile de vaccinare antirujeolica si antirubeolica se desfasoara de multi ani. Importanta este testarea pentru depistarea toxoplasmozei. Se determina doua tipuri de anticorpi:

1. Ig M care daca sunt prezenti inseamna infectie acuta si deci tratamnet adecvat si uneori chiar antreruperea cursului sarcinii.

2. anticorpii antitoxoplasmoza Ig G care denota existenta unei infectii vechi care nu prezinta nici un risc pentru sarcina.

Pacientele care au anticorpi Ig G si Ig M absenti trebuie testate repetat si an cursul sarcinii cel putin an luna a V si luna a VII. Toxoplasmoza este o boala parazitara care se poate transmite la fat, determinand anomalii cerebrale, oculare si hepatice sau care poate provoca un avort spontan).

Infectia cu citomegalovirus este rara si este posibila si utila determinarea anticorpilor specifici Ig G si Ig M.

Listerioza - boala infectioasa care se poate transmite fatului, poate determina la nastere septicemie asociata cu meningita, afectarea ficatului sau pneumonie). Sunt absolut necesare testarea dupa consiliere a cuplui pentru infectia HIV, sifilis si hepatita B si C. O alta investigatie necesara bilantului inainte de sarcina este urocultura, ami ales la pacientele cu infectii cardiace in antecedente. Daca analiza depisteaza o infectie, viitoarea mamica trebuie mai intai sa se trateze.

Amanarea sarcinii se impune doar in cazul unei boli virale acute cum sunt: citomegaloviroza, rubeola (afectiune foarte rara), toxoplasmoza, hepatita B si C sau un diabet neechilibrat, situatii in care recomandam mai intai un tratament adecvat. De multe ori exista un exces de conditionare a femeii care vrea sa aiba un copil. Daca la analize efectuate prenatale descopera ca viitoarea mamica are hepatita B, de exemplu, ea poate ramane insarcinata chiar si in aceste conditii. Solutia este ca la nastere copilul sa fie vaccinat impotriva acestei boli.

Anamneza

Analizele care se efectueaza inainte de sarcina tin seama in mare masura de anamneza, discutia care are loc intre medic si pacienta. Cu cat pacienta ofera mai multe date despre starea ei de sanatate, despre bolile de care a suferit in trecut, despre bolile membrilor familiei ei, cu atat ea ajuta mai mult medicul sa intocmeasca o lista potrivita de analize. Daca viitoarea mamica are unele probleme cum sunt menstruatia neregulata, un istoric medical bogat in infectii sau daca spune ca nu a ramas insarcinata niciodata, desi nu a folosit metode contraceptive, medicul ii va recomanda efectuarea unor analize de fertilitate atat pentru sot cat si pentru ea (dozari hormonale, monitorizarea ecografica a functiei ovariene). Daca femeia prezinta o patologie asociata colaborarea cu medicii de diverse specialitati este foarte importanta.

TRIPLUL TEST

Ce trebuie sa intelegem practic din efectuarea acestui test?

Nivelul celor trei markeri din sangele gravidei respective se compara cu esantionul considerat normal pentru o varsta gestationala data.

In defectele de tub neural, cum ar fi spina bifida sau anencefalie creste foarte mult nivelul AFP.

In sindromul Down creste peste limita acceptabila nivelul hCG, iar nivelurile de AFP si uE3 sunt mai scazute decat media.

In sindromul Edwards, nivelul celor trei markeri serici, AFP, uE si hCG este mult scazut fata de minimul acceptat.

Markeri serici	AFP	hCG	uE3
Defecte de tub neural	↑↑
Sindrom Down	↓	↑	↓
Sindrom Edwards	↓↓	↓↓	↓↓

Aceste date cantitative sunt introduse intr-un soft special, alaturi de anumite informatii despre gravida si sarcina respectiva, dupa care se calculeaza valorile medii pentru varsta gestationala, luand in considerare mai multi parametri.

Daca riscul estimat depaseste un anumit nivel mediu de risc acceptat, testul se considera a avea un rezultat pozitiv. Acest rezultat nu inseamna obligatoriu ca sarcina este afectata, deoarece triplul test are doar valoare orientativa pentru diagnostic, insa necesita o urmarire ecografica mult mai atenta, orientare catre un cabinet de diagnostic prenatal pentru amniocenteza si consiliere genetica, atunci cand este cazul.

Noua gravide din zece vor avea un rezultat negativ pentru sindromul Down, ceea ce inseamna ca aceste gravide au o probabilitate mult mai mica de a da nastere unui copil cu acest sindrom, neexcluzand acest risc in totalitate! Singura procedura menita sa excluda aproape 100% diagnosticul de sindrom Down este amniocenteza si efectuarea cariotipului fetal din lichidul amniotic.

Totusi, cu triplul test se detecteaza peste 70% din fetusii cu sindromul Down, un procent rezonabil pentru a se recomanda triplul test ca procedura de screening pentru toate gravidele, indiferent de varsta materna, acest test fiind considerat de rutina pentru majoritatea spitalelor de profil din strainatate.

TRIPLUL TEST
(SCREENING GENETIC PRENATAL PENTRU SINDROMUL DOWN)

Informatii pentru gravide

Felicitari! Veti avea un bebelus, veti da nastere unei noi fiinte, veti intelege ceea ce inseamna miracolul vietii!

Fiecare copil nou-nascut este o minune. Corpul dumneavoastra va suferi modificari in asa fel incat sa poata fi gazda primitoare a unui nou trup, un cuib in care bebelusul va petrece primele noua luni ale existentei sale. Trebuie sa profitati din plin de aceste noua luni ; acum se creeaza acea legatura unica de afectivitate intre dumneavoastra si copil; comunicati cu o alta fiinta si totusi cu dumneavoastra insiva!

Este firesc ca in aceasta perioada sa apara o anumita neliniste, sa se nasca nenumarate intrebari… Cea mai frecventa si fireasca intrebare dintre ele fiind: Oare copilul meu va fi sanatos?

Din pacate nimeni nu va poate da un raspuns care sa fie 100% sigur.

Exista insa anumite teste (neinvazive si care nu fac nici un rau bebelusului dumneavoastra) pe care le puteti efectua.

Medicina moderna vine in ajutorul viitoarelor mamici cu mai multe analize, menite sa alunge temerile acestora. Aceste teste sunt extrem de simple, majoritatea nu necesita decat o cantitate minima de sange venos, recoltata de la mama si pot aprecia starea de sanatate, atat a mamei, cat si a fatului.

Dintre acestea, Triplul Test este probabil cel mai important test neinvaziv efectuat in scopul detectarii anumitor anomalii fetale, ca de exemplu: defectele de tub neural, sindromul Down sau trisomia 21 si sindromul Edwards sau trisomia 18.

Screeningul pentru trisomia 21 sau sindromul Down si pentru defectele de tub neural, folosind markeri serici materni, se practica in numeroase centre de diagnostic prenatal din strainatate, datorita simplitatii lui, faptului ca rezultatele se obtin rapid si sunt in mare masura concludente.

Metoda de screening, cunoscuta sub denumirea simplificata de triplu test, este un screening pentru markeri din serul matern si se bazeaza pe determinarea nivelurilor alfa-fetoproteinei (AFP), estriolului neconjugat (uE3) si ale gonadotrofinei chorionice umane (hCG) din sangele matern, intre saptamanile 14 si 21 de gestatie.

AFP = una din primele alfa-globuline ce apar in timpul dezvoltarii embrionare
uE3 = hormonul estrogenic principal secretat de placenta an timpul sarcinii;
HCG = un hormon produs de partea fetala a placentei (in celulele coriale), cu valori detectabile de la cateva zile dupa fertilizare.

Acestea au valori modificate in diferite boli, cum ar fi defectele de tub neural sau unele anomalii cromozomiale, inclusiv sindromul Down (trisomie 21), cea mai frecventa afectiune citogenetica, caracterizata prin retard mental de diferite grade de severitate si multiple anomalii ale altor aparate si sisteme, cu o incidenta de 1/700 nou-nascuti.

Detectarea markerilor serici materni este o metoda de screening neinvaziva ce consta in prelevarea a 5 ml de sange periferic de la mama, utilizati pentru determinarea cantitativa a valorilor celor trei markeri constitutivi. Fiind o metoda de screening, valorile obtinute au doar o valoare orientativa.

Majoritatea gravidelor la care se obtine un rezultat pozitiv pentru trisomie 21, 18 sau pentru defectele de tub neural poate avea un copil probabil normal. Totusi, aceste paciente vor fi selectate pentru consiliere genetica si efectuarea in continuare a unor testari diagnostice invazive de tipul amniocentezei, deoarece depasesc limita de risc acceptabila pentru populatia generala.

Determinarea cantitativa a markerilor din serul matern, corelata cu varsta materna, poate ajuta la estimarea riscului individual al unei femei pentru o sarcina cu sindromul Down. Acest calcul estimativ deriva din testarea individuala a valorilor celor trei markeri serici materni, combinat cu calcularea riscului specific legat de varsta, greutate materna, rasa, diabet zaharat insulino-dependent matern, numarul de tigari fumate pe zi, pentru a produce o probabilitate insumata pentru trisomia 21. In acest fel se pot detecta aproximativ 70% din fetusii cu sindrom Down. Se accepta, in general, riscul de 1/385 pentru sindromul Down la data probabila a nasterii, aceasta fiind probabilitatea estimata pentru trisomie 21 a unei femei de 35 ani la termen.

Mamelor cu risc estimat peste limita predeterminata li se efectueaza o ecografie pentru determinarea varstei gestationale reale, prin biometrie fetala (diametrul biparietal, lungimea femurului, lungimea cranio-caudala). Daca in urma recalcularii varstei gestationale, riscul este in continuare peste limita acceptabila, abia atunci femeia este orientata spre un diagnostic prenatal de certitudine prin amniocenteza, urmat de consiliere genetica.

Avand in vedere ca valoarea celor trei markeri este strict dependenta de varsta gestationala, astfel incat o eroare de estimare mica, de 5-9 zile, poate duce la erori in calcularea riscului, se recomanda ca in ziua prelevarii markerilor serici sau cu cateva zile inainte sa se efectueze o ecografie cu biometrie fetala, pentru a stabili varsta gestationala reala.

DIAGNOSTIC PRENATAL PRIN AMNIOCENTEZA

Ce este amniocenteza?

Amniocenteza este o procedura care permite testarea genetica a fatului in scopul depistarii unor boli cromosomice sau alte defecte ereditare.

Cum se face amniocenteza?

Amniocenteza consta in extragerea unei cantitati mici din lichidul amniotic din uter. Amniocenteza este efectuata de medicul obstetrician prin punctionarea peretelui abdominal al femeii, sub control strict echografic. Prin aceasta manevra sunt extrase 10 ml de lichid amniotic pe baza caruia vor fi efectuate analizele necesare.

Durerea este minima (este la fel cu cea produsa de o injectie obisnuita).

Din lichidul recoltat se face Testul Fish care permite examinarea cromosomilor din celulele fetale.

De ce este important a fi examinati cromosomii viitorului copil?

Anomaliile cromosomice (prezenta in plus sau absenta de material cromosomic) afecteaza aproximativ 1% din nou-nascuti si determina boli grave, deseori mortale si care genereaza probleme atat familiei (este greu de ingrijit un copil cand stii ca boala acestuia nu are nici vindecare si nici tratament) cat si societatii (ingrijirea copiilor cu boli cromosomice impune un cost mare, dificil de suprotat in conditiile economice actuale).

Amniocenteza este recomandata in urmatoarele situatii:

• Varsta materna avansata - daca aveti deja 35 de ani sau mai mult, riscul de a avea un fat cu Sindrom DOWN sau alte boli cromosomice este cu atat mai mare cu cat varsta mamei este mai mare,

• Depistarea echografica a unor anomalii – daca echografia obisnuita evidentiaza un posibil defect, medicul dumneavoastra va decide daca trebuie sau nu sa recurgeti la o astfel de analiza,

• Daca in familia dumneavoastra exita persoane cu boli cromosomice,

• Daca aveti sau ati mai avut copii cu boli cromosomice sau alte anomalii congenitale grave (cardiace, ale sistemului nervos central etc.) care ar putea fi cauzate de o anomalie cromosomica

• Daca rezultatul la triplul test este anormal

Cat de sigura este amniocenteza?

• Pierderea sarcinii – se considera ca avortul datorat amniocentezei se produce doar in 0,5 % din cazuri, deci riscul este extrem de mic comparativ cu beneficiile.

• Infectie – amniocenteza se practica in conditii sterile, deci infectia este foarte rara.

• Ranirea fatului – deoarece echograful ofera medicului informatia exacta a localizarii fatului in uter, riscul ca acul sa –l atinga este extrem de redus.

Avantaje

Desi costul unei asfel de analize este de 12.000.000 lei, beneficiati gratuit de ea.

Vi se ofera un rezultat rapid cu privire la starea de sanatate a fatului.

Ce nu poate preciza amniocenteza

Nu permite depistarea decat a anomaliilor cromosomice numerice ale cromosomilor 13, 18, 21, X si Y; celalalte anomalii cromosomice nu pot fi diagnosticate.

Nu permite diagnosticul bolilor genetice de cauza necromosomica (monogenica, multifactoriala).

Sus

Colposcopie şi videocolposcopie

Colposcopia reprezinta o metoda de examinare a colului uterin. Poate fi efectuata in ambulator pentru a evalua un test Babes-Papanicolau (PAP test) anormal, un test Bethesda anormal sau pentru a examina formatiuni de la nivelul vaginului sau perineului. Testul Babes-Papanicolau este un test bun de screening al cancerului de col uterin, dar nu poate aprecia cu acuratete extinderea bolii la nivelul colului. Este recomandabil ca leziunile de la nivelul colului uterin sa fie apreciate prin clasificarea Bethesda care si-a castigat suprematia asupra PAP testului. Colposcopia este importanta pentru ca poate detecta cancerul colului in stadii precoce.

Colposcopia nu necesita niste pregatiri speciale. Este util ca pacientele sa fie informate In scris despre aceasta investigatie. In general, intreaga consultatie dureaza aproximativ 30 de minute. Se recomanda ca pacienta sa nu fie in perioada menstruatiei.

Cum se realizeaza colposcopia?

Pacienta va fi asezata in pozitie ginecologica. Pentru vizualizarea colului se foloseste un speculum care indeparteaza peretii vaginului. Se badijoneaza colul acid acetic care poate provoca o usoara senzatie de arsura. Daca macroscopic colul pare normal, medicul poate decide recoltarea unui nou PAP test sau a unui test Bethesda. Daca tesuturile cervixului se albesc, atunci se va racla si biopsia colul. Pentru aprecierea leziunilor colului uterin se fac si aplicatii locale de solutie Lugol. Uneori este necesar chiuretajul cavitatii colului care se realizeaza pentru a evalua celulele de la acest nivel. Raclarea se realizeaza doar la nivelul colului si nu in interiorul uterului. Daca trebuie examinate si celulele din cavitatea uterina, medicul trebuie sa solicite acordul pentru a se efectua un alt test numit biopsie endometriala. Chiuretajul cavitatii colului (chiuretajul endocervical) poate determina o usoara durere locala. Administrarea unor medicamente antialgice cu o ora Inainte de manevra reduce simptomatologia dureroasa. Chiuretajul endocervical dureaza 10-15 secunde. Medicul va recolta mici fragmente de tesut. In general biopsiile nu sunt dureroase si uneori medicul poate pulveriza o substanta anestezica local.

Ce se intampla dupa procedura?

Daca rezultatul biopsiei este normal sau doar usor patologic se poate discuta conduita necesara pentru anul urmator. Daca se observa aspecte patologice mai severe, este necesara efectuarea unui tratamentul adecvat. In ambele cazuri este foarte important de urmat recomandarile medicului pentru a preveni agravarea bolii sau dezvoltarea unui cancer.

Ce trebuie sa faca pacienta dupa colposcopie?

Daca apar dureri se poate administra Ibuprofen (Advil) sau alte antialgice si antiinflamatorii. Pentru a preveni patarea lenjeriei se pot folosi absorbante timp de cateva zile. Nu trebuie plasat nimic in vagin timp de 1-2 saptamani. Trebuie anuntat medicul daca apar sangerari abundente, febra sau scurgeri vaginale urat mirositoare. De obicei nu este necesar concediu medical. Fumatoarele ar trebui sa Intrerupa fumatul.

Care sunt beneficiile acestei proceduri?

Colposcopia permite medicului un diagnostic mai precis al afectarii vaginului sau colului. Daca se depisteaza precoce o stare precanceroasa exista sanse mari de vindecare.

Care sunt riscurile asociate acestei manevre?

Dupa colposcopie sunt posibile hemoragia si infectia, dar apar foarte rar. Hemoragia este usor de controlat prin aplicarea locala de medicamente. De asemenea pot aparea dureri de intensitate moderata sau crampe. Colposcopia si biopsia sub colposcop a colului nu afecteaza viitoarele sarcini. Totusi este important de avizat medicul daca pacienta este insarcinata sau chiar daca exista posibilitatea unei sarcini. Aceasta informatie va modifica modul in care se efectueaza colposcopia.

CERVICITELE - AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE COLULUI UTERIN

Cervicitele coexista cu patologia inflamatorie a formatiunilor anatomice din vecinatate: exocervicita se asociaza cu vaginita (cervico-vaginita), iar endocervicita cu endometrita.

Infectia cervicala se propaga descendent inspre vagin, ascendent la endometru si salpinge determinand sindrom algic pelvin, sarcini ectopice, sterilitate, iar lateral spre parametre, tabloul clinic fiind dominat de simptomele bolii inflamatorii pelvine. In sarcina, infectia endocervicala poate produce avort, ruptura prematura a membranelor cu nastere prematura, infectii neonatale si puerperale. Cervicitele sunt clasificate clinic in acute si cronice.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de catre:

• rapoartele sexuale infectante sau ca factor traumatic;

• manevrele abortive, prin traumatizarea directa a epiteliului cervical;

• nasteri: rupturile colului favorizeaza aparitia ectopiei mucoasei cervicale;

• menstruatia, reprezinta un mediu de dezvoltare favorabil pentru microbi;

• prolapsul genital;

• carentele hormonale in general;

• agresiunile chimice: antiseptice concentrate; metode contraceptive bazate pe substante chimice sau procedee mecanice;

• igiena defectuoasa.

Evolutia este lenta. Cervicita cronica nu antreneaza o simptomatologie zgomotoasa, iar daca nu este prea abundenta, leucoreea este adeseori neglijata de catre femei.

Propagarea infectiei inspre parametre, endometru sau salpinge, complica evolutia cervicitelor. Isi fac aparitia durerea pelvina, dispareunia (dureri la contact sexual), meno- si metroragiile, sterilitatea;

Asupra filiatiei cervicita cronica-distrofie-displazie-cancer al colului uterin, se fac numeroase studii. Interrelatia cervicita cronica-leziuni distrofice, este insa certa.

Tratament:

• tratamentul antiinfectios general;

• Tratamentul local, identic cu al vaginitelor cronice.

Cauterizarea = Diatermocoagularea reprezinta tratamentul electiv al formelor erozive, ulcero-vegetante sau chistice. Se practica dupa vindecarea prealabila a inflamatiilor vaginale asociate si in absenta oricaror procese inflamatorii genitale.

Se efectueaza dupa menstruatie, fara anestezie locala. Nu necesita spitalizare.

Ulterior scurgerea vaginala poate fi mai abundenta. La 7-10 zile pacienta poate constata o mica sangerare (cade crusta din zona de cauterizare).

Repaus sexual 6 saptamani.

Control la 1 luna, 3 luni, 6 luni apoi anual cand se va face si examenul citologic al colului uterin.

Cervicita se poate reface in caz de reaparitie a infectiilor vaginale.

Sus

Tratamentul infertilităţii cu cazuri rezolvate

Furnizăm doar câteva dintre exemplificări – a se parcurge şi BBC News:

• A nascut un bebelus perfect sanatos dupa ce a avut trompele legate ani de zile si dupa ce nascuse alti doi bebelusi cu handicap.

• Pentru prima data in Romania, s-au nascut 2 gemeni la diferenta de 59 de zile unul de altul.

Alte referinţe din presă

• O tanara care nu s-a prezentat la control in timpul sarcinii a nascut, la Maternitatea "Cuza Voda" din Iasi, o fetita de 3,8 kilograme, dupa numai sapte luni de sarcina. (detalii)

• Sute de femei sunt diagnosticate anual cu cancer de col uterin, numarul fiind dublu fata de cel de acum 25 de ani. (detalii)

• Medicii de la Maternitatea "Cuza Voda" din Iasi recolteaza din cordonul ombilical celule stem care pot fi pastrate si folosite mai tarziu pentru tratarea unor boli grave. (detalii)

Informatii despre infertilitate (link in limba engleza)

HISTEROSALPINGOGRAMA (HSG)

O HSG este o investigatie radiologica cu ajutorul careia se vizualizeaza partile interne ale uterului, trompele uterine si partile inconjuratoare; se efectueaza in cazul femeilor care nu pot ramane insarcinate (infertile). HSG se efectueaza prin introducerea unei substante de contrast la nivelul uterului prin intermediul unui tub introdus prin partea inferioara a vaginului. Deoarece uterul comunica cu trompele uterine, substanta va difuza din uter in trompe. Pe masura difuzarii substantei de-a lungul aparatului genital feminin, se vor efectua clisee radiologice. Radiografiile pot evidentia diferite afectiuni sau conformatie anormala la nivelul uterului sau vaginului sau un obstacol care pot impiedica grefarea ovulului la nivelul peretelui uterin.Un obstacol local, de asemenea, poate impiedica intalnirea spermatozoizilor cu ovulul in vederea fecundarii acestuia. De asemenea, salpingograma poate detecta anomaliile de perete uterin care pot impiedica implantarea ovulului pe peretele uterin.

Indicatiile testarii

Aceasta se efectueaza pentru:

• detectarea unui obstacol la nivelul trompelor uterine de obicei testul se efectueaza in cazul femeilor care nu pot ramane insarcinate; o infectie care produce cicatrici severe la nivelul trompelor uterine poate cauza blocarea acestora, cu infertilitate; uneori prin efectuarea HSG se poate deschide blocajul de la nivelul trompelor;

• identificarea afectiunilor uterine, ca anomalii de forma si structura, o leziune, ca polip, fibrom, aderente sau un corp strain in interiorul uterului. Aceste afectiuni pot determina menstruatie dureroasa sau avorturi repetate;

• stabileste daca interventia chirurgicala facuta pentru reversibilitatea ligaturii uterine s-a efectuat cu succes;

• pentru determinarea succesului unei operatii de ligatura uterina, in cazul in care exista dubii; acest lucru se intampla foarte rar.

Pregatirea pentru examinare

Inainte de efectuarea testului, se recomada informarea medicului despre:

• daca femeia este insarcinata;

• daca pacienta a avut infectie pelvina (boala inflamatorie pelvina) sau boala cu transmitere sexuala (gonoree sau infectie cu chlamydia);

• daca exista antecedente de alergie la substantele de contrast pe baza de iod sau alte substante care contin iod;

• daca pacienta prezinta tulburari de coagulare sau daca ia medicamente de tipul aspirina sau warfarina;

• antecedente de afectiuni renale sau diabet.

Se recomanda efectuarea testului la 2 sau 5 zile de la menstruatie pentru a exclude posibilitatea ca pacienta sa fie insarcinata. De asemenea, se recomanda sa se faca inainte de perioada ovulatiei, pentru a evita o expunere la radiatii in cazul unei sarcini precoce. Se recomanda ca pacientele sa aiba la ele un tampon deoarece dupa test poate aparea o usoara sangerare insotita de eliminarea substantei de contrast.

Medicul specialist va explica pacientei care sunt riscurile histerosalpingografiei si ii va cere consimtamantul acesteia pentru efectuarea testului. De asemenea vor discuta despre necesitatea efectuarii testului, riscurile care pot aparea, modalitatea de efectuare si ce semnificatie va avea rezultatul testului.

Modul de efectuare a testelor

Acesta se efectueaza  de medicul radiolog in camera radiologica a unei clinici sau spital. Inainte de inceperea testului, se recomanda ca pacienta sa ia un medicament antiinflamator sau sedativ pentru evitarea aparitiei crampelor uterine. Pacienta se va dezbraca de la brau in jos, se va intinde pe masa ginecologica cu picioarele sprijinite de suporturile speciale. Aceasta pozitie faciliteaza examinarea vaginului si ariei inconjuratoare.

Medicul specialist va introduce un instrument cu doua valve la nivelul vaginului (speculum). Acest instrument indeparteaza peretii uterini, in vederea vizualizarii cavitatii vaginale si a regiunii cervicale. Cervixul poate fi stabilizat cu ajutorul unui pense de col. Se va curata apoi cervixul, apoi un tub rigid (canula) sau flexibil (cateter) va fi introdus la nivelul cavitatii uterine prin cervix. Substanta de contrast, care poate fi hidrosolubila sau liposolubila, va fi injectata in cavitatea uterina, prin intermediul tubului. In cazul in care trompele uterine sunt permeabile, substanta de contrast va difuza de-a lungul lor si va ajunge in cavitatea abdominala, de unde va fi absorbita pe cai naturale. In cazul in care una dintre trompe este obstruata, substanta de contrast nu va difuza. In timpul efectuarii testului, imaginile radiologice se vizualizeaza pe un monitor. Daca este necesara o imagine din incidenta oblica, se va modifica pozitia mesei de examinare sau pacienta se va roti in pozitia dorita. Dupa efectuarea testului, canula sau cateterul va fi indepartat. Acest test dureaza intre 15 si 30 de minute. Se va evita raportul sexual sau baie timp de doua saptamani dupa efectuarea testului, pentru reducerea riscului de aparitie a unei infectii.

Ce simte pacienta?
Simptomatologia este asemanatoare crampelor menstruale. Gradul disconfortului depinde de gradul de afectare al trompelor uterine, de substanta de contrast folosita si de presiunea folosita pentru injectarea substantei de contrast. In cazul in care substanta de contrast se injecteaza sub o presiune crescuta la nivelul unor trompe blocate, poate aparea durere ce poate dura cateva ore.

Riscuri
Exista intotdeauna un risc cat de mic de lezare a celulelor sau tesuturilor prin expunere la orice tip de radiatii, chiar si in cazul nivelului scazut de radiatii folosite in cazul acestui test. Cu toate acestea, riscul de lezare tisulara este foarte mic, comparativ cu beneficiile efectuarii testului.

Dupa efectuarea testului.
Dupa efectuarea testului, o parte din substanta de contrast se va elimina din vagin. De asemenea, poate aparea o sangerare usoara timp de cateva zile dupa test. Se recomanda contactarea imediata a medicului specialist daca:

• apare sangerare vaginala abundenta (mai mult de un tampon pe ora) ;

• febra- durere abdominala severa;

• sangerare vaginala care dureaza mai mult de 3-4 zile.

RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA PENTRU SPERMOGRAMA SI SPERMOCULTURA

Abstinenta sexuala minim 2 zile – maxim 5 zile.

Sperma va fi obtinuta prin masturbare, dupa o toaleta aprofundata a organelor genitale (spalare cu apa, fara sapun). Este recomandabil sa se astepte 1 ora dupa ultima emisie de urina. Este interzisa recoltarea dupa contact sexual sau utilizarea lubrefiantilor, precum si recoltarea in prezervativ.

Sperma va fi recoltata intr-un recipient steril, tinut la temperatura corpului, insotit de o eticheta cu nume, prenume, varsta, ora recoltarii si numarul zilelor de abstinenta.

Recipientul cu sperma va fi predat la laborator in maxim 30 minute de la recoltare, in tot acest timp fiind tinut la temperatura corpului.

INSEMINAREA INTRAUTERINA (IUI)

Cunoscuta alta data sub denumirea de inseminare artificiala, inseminarea intrauterina (IUI) este un proces prin care spermatozoizii sunt pozitionati in uterul femeii cu ajutorul unor metode artificiale. Pentru multe cupluri aceasta este o alternativa mai putin invaziva si mai confortabila decat FIV. Explicarea procedurii iti va oferi o privire generala asupra procesului. Oricum IUI nu este singura procedura de inseminare artificiala efectuata. in plus fata de IUI, persoanele cu probleme de fertilitate pot opta pentru inseminarea intravaginala (IVI), intracervicala (ICI) sau inseminarea intratubara (ITI). Spermatozoizii folositi in IUI trebuie intai pregatiti in mod corespunzator. Aceasta procedura este cunoscuta sub denumirea de spalarea spermatozoizilor. in functie de cat de bine sunt pregatiti spermatozoizii folositi in cadrul procedurii, sansele de succes ale tratamentului pot sa creasca sau nu. Desigur ca in orice forma de tratament de infertilitate, exista cativa factori variabili, care pot afecta succesul acestui tratament. Citeste mai multe despre acesti factori in sectiunea: Factori care pot influenta succesul IUI. In timp ce unele cupluri folosesc spermatozoizii partenerului, alte cupluri pot sa aleaga sa foloseasca un donator. Exista multe motive pentru care unele cupluri prefera sa utilizeze un donator de spermatozoizi. Donatorul de spermatozoizi folosit in IUI, poate fi cineva pe care cuplul il cunoaste personal sau un barbat anonim.

Mod de efectuare

Multe persoane au auzit de inseminarea artificiala cunoscuta si ca inseminare intrauterina sau IUI, dar nu cunosc in totalitate cum se procedeaza. Daca te gandesti sa apelezi la aceasta forma de tratament de infertilitate, citeste mai departe pentru a invata mai multe despre IUI.

Plasarea spermatozoizilor

Procesul IUI implica inserarea unui cateter foarte subtire, flexibil, prin colul uterin, prin care sunt injectati in uter spermatozoizii pregatiti. Cele mai multe femei considera procesul IUI relativ nedureros, asemanator cu un examen Papanicolau. Pot exista ulterior unele crampe, dar adesea au legatura cu ovulatia mai degraba decat IUI. Cateterul nu se simte in general, deoarece cervixul este deja usor deschis pentru ovulatie.

Ti se vor da instructiuni cu cat timp inainte si dupa, trebuie sa te abtii de la a face sex si ce perioada de repaus este necesara dupa IUI.

Cand ar trebui facuta?

Ideal, o IUI ar trebui efectuata in intervalul de 6 ore de dinainte si de dupa ovulatie (pentru infertilitatea de tip masculin unii medici considera ca este mai bine dupa momentul ovulatiei) cu spermatozoizii in asteptarea ovulului. Cand programarea se bazeaza pe injectii cu hCG, IUI se efectueaza de obicei cu 24-48 de ore mai tarziu. De obicei, programarea pentru o singura IUI se face la aproximativ 36 de ore dupa injectia cu hCG. Daca sunt programate 2 IUI, acestea sunt spatiate de obicei la cel putin 12 ore distanta, intre 24 si 48 de ore dupa injectia cu hCG.

Daca nu se utilizeaza medicamente, atunci medicul va programa IUI pe baza nivelului LH-ului (hormon luteinizant) natural sau a ecografiei endovaginale care monitorizeaza dezvoltarea foliculilor ovarieni. In acest caz, o singura IUI la 36 de ore este normala, dar se efectueaza destul de des si la 24 de ore.

Indicatii IUI poate ajuta in ciclurile cu Clomid, in care mucusul cervical este o problema si IUI creste sansele de succes ale ciclurilor injectabile, fara sa depinda de cantitatea de spermatozoizi.

Eficacitate si costuri

Rata de succes este cuprinsa intre 6 si 26% per ciclu. Rata mai scazuta apare in cazul unui singur folicul, in timp ce foliculii multipli au o rata de succes de pana la 26%. Costurile pentru procedurile actuale de inseminare singure pot fi destul de ridicate, unele clinici sfatuindu-te sa faci 2 inseminari per ciclu.

Factori care pot influenta succesul IUI

Inseminarea intrauterina inseamna mai mult decat simpla efectuare a inseminarii artificiale. O varietate de factori pot influenta succesul unui ciclu IUI. O parte sunt prezentati mai jos.

Programarea este esentiala cand este vorba de IUI. Odata ce ovulul a fost eliberat de la nivelul ovarului, el poate fi fertilizat doar in urmatoarele 24 de ore. Aceasta inseamna ca inseminarea trebuie sa coincida cu ovulatia femeii. Femeile care au un ciclu natural, cel mai probabil vor folosi niste kituri pentru prezicerea ovulatiei, ce detecteaza cresterea nivelului LH–ului, ce are loc cu putin timp inainte de ovulatie. Oricum aceste teste ne pot arata ca ovulatia este iminenta, nu si cand va avea loc cu exactitate. Ecografia endovaginala este foarte utila pentru monitorizarea dezvoltarii foliculilor. In alte cazuri momentul ovulatiei poate fi prezis mai sigur daca se folosesc medicamente pentru fertilitate, ce necesita o monitorizare mai detaliata a ovarelor si hormonilor.

Un alt motiv pentru care programarea este asa de importanta in IUI este acela ca spermatozoizii folositi in aceasta procedura, sunt prelucrati (spalati). Normal, spermatozoizii neprelucrati pot trai circa 5 zile in mucusul cervical fertil. Oricum spermatozoizii spalati supravietuiesc cu greu mai mult de 24 de ore, media fiind de 6–12 ore. Deoarece spermatozoizii preparati (spalati) au o speranta de viata atat de scurta, efectuarea IUI cat mai aproape de momentul ovulatiei, va ajuta la cresterea sanselor de succes ale acestei proceduri.

Numarul de cicluri

Deoarece momentul exact al ovulatiei este adesea dificil de evidentiat, medicul tau poate sugera efectuarea unei a 2-a IUI oricand intre primele 12-24 de ore dupa prima inseminare. Aceasta iti poate creste sansele de succes, asigurandu-te ca spermatozoizii sunt plasati in uterul tau in momentul ovulatiei. Unii medici pot chiar sugera ca iti poti mari mult sansele tale, daca ai avea contact sexual acasa intre inseminari.

Cantitatea de spermatozoizi

Cantitatea de spermatozoizi activi, sanatosi, din sperma unui barbat, are adesea una dintre cele mai mari influente asupra succesului IUI. Nu este surprinzator faptul ca cu cat este mai mare cantitatea de spermatozoizi, cu atat este mai probabil ca procedura sa aiba succes. Oricum, nu pare sa existe o diferenta prea mare intre rata de succes a barbatilor cu o cantitate medie de spermatozoizi si cea a barbatilor cu o cantitate mare de spermatozoizi. In general, efectuarea unei IUI cu o cantitate de spermatozoizi de la medie la inalta, au o rata de succes intre 15 si 20% per ciclu.

Medicatia

In timp ce unele cupluri vor face o IUI fara ajutorul medicamentelor pentru fertilitate, altele vor alege aceasta optiune fie din necesitate, fie ca sa creasca numarul de foliculi ovarieni ce se vor dezvolta intr-un ciclu. Folosirea medicamentelor poate sa creasca sansele tale de succes, deoarece teoretic vei avea mai multe ovule disponibile pentru fertilizare dar nu garanteaza intotdeauna succesul.

Daca folosesti medicamente pentru fertilizare in timpul ciclului IUI s-ar putea sa doresti sau sa ai nevoie sa incerci timp de cateva cicluri medicamente orale, ca Clomid, inainte de a trece la medicamente pentru infertilitate injectabile.

INFERTILITATEA DE CAUZA IMUNOLOGICA

Infertilitatea este definita de Societatea Americana de Fertilitate ca fiind imposibilitatea unui cuplu de a procrea timp de minim un an, avand o viata sexuala normala, regulata si fara a utiliza nici un fel de mijloace contraceptive.

Se estimeaza ca aproximativ 20% din cuplurile aflate la varsta reproductiva se confrunta cu infertilitate din diferite motive.

Infertilitatea poate fi:

• primara: un cuplu cu viata sexuala normala, regulata, fara a utiliza nici un mijloc de contraceptie timp de minim un an si care nu a obtinut nici o sarcina;

• secundara: un cuplu care a procreat in antecedente, dar care de cel putin un an de viata sexuala normala, regulata, fara a utiliza mijloace contraceptive, nu mai poate obtine nici o sarcina.

Cauzele infertilitatii:

• feminine;

• masculine;

• de cuplu;

• necunoscute.

Infertilitatea de etiologie necunoscuta apare in aproximativ 20% din cazurile studiate, datorita existentei unor anomalii ale capacitatii reproductive care nu pot fi detectate cu metodele de care dispunem in momentul actual.

Un cuplu care se prezinta in vederea efectuarii unor investigatii pentru probleme de reproducere are de efectuat o intreaga baterie de teste, asa-numite uzuale, pentru a se observa existenta unor defecte care tin fie de partea feminina, fie de cea masculina, fie sunt probleme ale cuplului.

In afara de aceste teste uzuale, exista anumite investigatii speciale, care sunt utilizate atunci cand testele anterioare nu detecteaza nici o anomalie care ar putea explica infertilitatea cuplului respectiv. Printre aceste investigatii, un loc aparte are cea pentru detectarea infertilitatii de cauza imunologica, prin anticorpi antispermatici indusi fie la barbat, fie la femeie.

Inca din 1955 s-a demonstrat ca in unele cazuri de infertilitate cu etiologie necunoscuta apar anticorpi antispermatici. Astazi se considera ca aproximativ 20% din cazurile cu etiologie initial necunoscuta au la baza probleme imunologice, respectiv aparitia unor anticorpi indreptati impotriva spermatozoizilor sau anticorpi antiovarieni.

Anticorpii antispermatici pot aparea in: ser / ejaculat / pe suprafata spermatozoizilor / mucus cervical / lichid folicular – deci atat la barbati, cat si la femei.

Conform anumitor studii (Crosignani – 1998), rata sarcinilor in cuplurile care prezinta anticorpi antispermatici, fie sotul, fie sotia, este cu 38% mai scazuta, comparativ cu grupul de control.

Din acest motiv, s-au dezvoltat diverse tehnici de laborator pentru detectarea acestor anticorpi, dintre care cea mai rapida si fiabila este metoda imuno-enzimatica ELISA, aplicabila atat la femeie, cat si la barbat, cu rezultate rapide si concludente.

Principiul metodei

Se recolteaza specimenul (sange prin venopunctie / lichid seminal proaspat / mucus cervical); se separa serul prin centrifugare la temperatura camerei. Specimenele si standardele de comparatie sunt introduse apoi in niste godeuri pe placa de testare, in care s-a pipetat anterior o mixtura de proteine spermatice recognoscibile de catre anticorpii antispermatici. Dupa o anumita perioada de incubatie, timp in care anticorpii antispermatici existenti se ataseaza de proteinele spermatice si sunt imobilizate la nivelul placii, se spala placa si se indeparteaza portiunea nelegata – neconjugata a specimenului. Se adauga un colorant specific si se introduce placa intr-un „cititor” ELISA, obtinandu-se un rezultat cantitativ, corespunzator unei absorbante pe o anumita lungime de unda. Se foloseste valoarea absorbantei medii pentru fiecare proba si se determina concentratia corespunzatoare de anticorpi antispermatici in U/ml, citita de pe o curba standardizata. Valoarea normala variaza de la laborator la laborator, in functie de kitul folosit. Valori crescute peste limitele normale reprezinta un rezultat pozitiv, deci demonstreaza existenta anticorpilor antispermatici.

Acest rezultat pozitiv este apoi interpretat in context de catre medicul specializat in probleme de fertilitate, impreuna cu care se decid pasii urmatori de efectuat.

Sus

Cazuri speciale

SARCINA GEMELARA

Sarcina multipla inseamna dezvoltarea concomitenta a mai multor feti. Cea mai frecventa este sarcina gemelara. Complicatiile multiple care apar in cursul sarcinii, la nastere si dupa nastere face sarcina multipla sa fie o sarcina cu ris obstetrical crescut.

Fetii gemeni rezulta, cel mai adesea, din fecundarea a doua ovule separate, in cursul aceluiasi ciclu menstrual (sarcina dizigotica), este situatia a 2/3 din sarcinile gemelare. In 1/3 din sarcinile gemelare, gemenii provin dintr-un singur ovul fecundat, care apoi se divide in doua structuri asemanatoare, fiecare avand posibilitatea de a se dezvolta intr-un individ (sarcina monozigotica sau gemenii identici).

In functie de varsta la care s-a produs diviziunea zigotului (oului) se disting mai multe situatii:

1. diviziune in primele 72 ore de la fecundatie - se formeaza doi embrioni, doua pungi amniotice si doua placente.

2. diviziunea intre zilele 4-8 de la fecundatie - se formeaza doi embrioni, doua pungi amniotice dar o singura placenta.

3. diviziunea intre zilele 8-12 de la fecundatie - se formeaza doi embrioni, o singura punga amniotica si o singura placenta.

4. diviziunea dupa ziua 12-14 de la fecundatie - se formeaza doi embrioni care pot fi "lipiti" in difetite zone ale corpului. Este vorba de gemenii siamezi (denumirea vine de la Siam - Tailanda, de unde o asemenea pereche a fost plimbata prin intreaga lume).

Frecventa sarcinii gemelare monozigotice este constanta in lume de 1 la 250 de nasteri.

Frecventa sarcinilor gemelare dizigotice difera foarte mult in functie de rasa si ereditate. Astfel, in Nigeria incidenta sarcinilor dizigotice ste de 1 la 19 nasteri iar in Japonia este de 1 la 155 de nasteri.

Prezenta gemenilor intr-o familie mai ales pe linie materna creste incidenta sarcinilor gemelare. Frecventa sarcinilor gemelare creste cu varsta mamelor.

In Romania incidenta este de 1 la 90-100 nasteri. Interesant este ca nu toate sarcinile concepute gemelare ajung la termen ca gemelare. Prin ecografie sunt diagnosticate sarcinii gemelare din primele saptamani de sarcina, iar ulterior se produce resorbtia unui embrion, fara compromiterea celuilalt embrion. Unel monografii spun ca 20% din sarcinile gemalre devin "unice" in primele 14 saptamani de sarcina.

Din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).

O complicatie frecventa este in sarcina gemelara monozigotica este aparitia de anstomoze vasculare placentare aparand sindromul transfuzat-transfuzor.

In Maternitatea Cuza-Voda Iasi din 5600 nasteri inregistrate in anul 2003, 124 au fost gemelare si au nascut feti vii. Trei sarcini gemelare au nascut la domiciliu sau in alte spitale si au fost tratate in maternitatea noastra. Au fost 2 sarcini triple, una din ele stiu sigur ca s-a soldat cu toti trei fetii vii si sunt bine sanatosi (a fost un caz urmarit de mine, s-a scris in presa de ei).

Nu am gasit in literatura care este probabilitatea se a se constata consecutiv doua sarcini gemelare.

IMPORTANT Dupa tratamentele de hiperstimulare ovariana cu diferite medicamente creste semnificativ numarul sarcinilor multiple. Se practica si embrioreductia fetala, distrugerea unor embrioni in uter cand se constata sarcini multiple cu 4, 5, 6, 7 embrioni. Este alt subiect interesant care ridica multiple probleme de etica si sunt multe discutii in literatura.

Sus

CHISTURILE OVARIENE

Majoritatea tumorilor ovariene (80 - 85%) sunt benigne (necanceroase) iar 2/3 din acestea apar in perioada reproductiva considerata intre 14 si 45 ani. Chisturile ovariene apar la 30% din femeile cu menstruatii regulate si la 50% din femeile cu tulburari menstruale.

Exista numeroase tipuri de tumori ovariene benigne: unilaterale sau bilaterale, chistice sau solide, cu sau fara secretie hormonala, dar cele mai multe tipuri difera functie de tipul de celule ovariene din care se dezvolta si acestea sunt de foarte multe tipuri.

Numeroase chisturi ovariene nu au simptomatologie si reprezinta o surpriza la un examen ecografic efectuat pentru alt diagnostic. O simptomatologie acuta dominata de dureri pelvine poate apare dupa efort fizic sau contact sexual prin realizarea torsiunii sau rupturii chistului. Examenul ginecologic diagnosticheaza formatiunea anexiala, frecvent sensibila la mobilizare, cu sant de delimitare fata de uter. Ecografia furnizeaza date multiple si utile. Se poate stabili originea tumorii (uterina, ovariana, tubara, intestinala). Examenul ecografic furnizeaza date asupra dimensiunilor si continutului tumorii. In comparatie cu ecografia transabdominala, ecografia endovaginala furnizeaza un plus de informatii privind arhitectura interna a tumorii ovariene si originea tumorii pelvine.

Un capitol special trebuie rezervat chisturilor ovariene functionale. Aparitia lor este explicata prin stimularea ovariana excesiva de catre hormonii hipofizari mai ales in perioada postpubertara si in premenopauza. Tratamentele estro-progestative "clasice" = contraceptivele orale estroprogestative previn aparitia chisturilor ovariene functionale. Se considera ca unele ovare sunt mai sensibile la nivelele fiziologice de hormoni sau exista tulburari ale mecanismelor de reglare intraovariene in care intervin numerosi hormoni.

Tratamentul recomandat al chisturilor ovariene functionale este supravegherea lor timp de trei luni in absenta unor complicatii si in absenta unor elemente care sa sugereze cancerizarea (varsta, momentul aparitiei lor, aspectele ecografice, diverse analize sanguine specifice = marqueri tumorali).

In cazul persistentei chistului ovarian functional peste trei luni, eventual dupa trei luni de tratament cu contraceptive orale estro-progestative, o punctie ghidata ecografic permite stabilirea diagnosticului. Nu trebuie intervenit chirurgical decat in situatia in care alte tratamente medicale nu au determinat disparitia chistului functional. In prezent, se foloseste curent in Clinica I Obstetrica Ginecologie din Iasi celioscopia (laparoscopia) care reprezinta o metoda conservatoare (pastreaza ovarul normal, nu se formeaza aderente, cicatricile practic nu exista) si necesita o spitalizare de 3-4 zile. Examen anatomo-patologic este obligatoriu si stabileste diagnosticul.

In cazul chisturilor complicate (torsiune, ruptura, infectie, compresiune, cancerizare), in cazul chisturilor ovariene benigne de mari dimensiuni sau cand originea lor nu se poate aprecia exact se recomanda celioscopie sau tratament chirugical clasic. Se poate realiza doar ablatia chistului (chistectomie) sau ablatia in totalitate a ovarului sau a anexei (trompa si ovar).

Din nefericire, chisturile functionale determina in continuare, numeroase internari si interventii chirurgicale inutile.

Sus

HISTEROSCOPIA

Histeroscopia este o explorare endoscopica a cavitatii uterine prin intermediul unui sistem optic introdus prin canalul cervical. Se realizeaza fie in scopul vizualizarii cavitatii uterine – histeroscopie diagnostica sau exploratorie, fie pentru tratamentul unei leziuni/structuri intrauterine – histeroscopie interventionala sau operatorie. Cavitatea uterina este dilatata folosind un mediu de distensie: CO2, ser fiziologic sau glicocol. Foarte important este ca histeroscopia se poate efectua in ambulator si spitalizarea este foarte redusa.

Istoric

Primele incercari de vizualizare a cavitatii uterine au fost facute in 1805 de Bozzini, dar in 1869, Pantaleoni a efectuat prima histeroscopie diagnosticand un polip endometrial pe care la cauterizat cu nitrat de argint. A doua etapa in histeroscopie incepe in 1879, cand Nitze a construit un cistoscop cu un sistem de lentile si o sursa de lumina aflata in interiorul tubului endoscopic. Cu aceasta inovatie imaginea a devenit mai clara, lumina mai intensa si campul vizual mai mare.

In anii '70, prin imbunatatirile tehnice ale lentilelor si mediilor de distensie, histeroscopia devine o metoda tot mai larg folosita. Ulterior, Hamou a dezvoltat a treia generatie de histeroscoape. Acesta a revolutionat histeroscopia introducand elemente de optica perfectionate si instrumente cu diametru mic – 4 mm. Optica imbunatatita, tehnica simpla si posibilitatea de examinare in ambulator, fara anestezie sau dilatare cervicala au dus la popularizarea histeroscopiei in anii '80 si '90.

Indicatii

In prezent exista variate metode de diagnostic a patologiei uterine: ecografia, histerosalpingografia, histerosonografia, chiuretajul uterin biopsic si histeroscopia diagnostica. Aceasta din urma poate fi considerata metoda optima de evaluare deoarece permite o vizualizare directa a canalului cervical, cavitatii uterine si ostiumurilor tubare. Se imbunatateste estfel acuratetea diagnosticului si se optimizeaza conduita terapeutica.

Indicatiile histeroscopiei diagnostice

• precizarea cauzei sangerarilor uterine: polip endometrial, fibrom uterin, atrofie sau hiperplazie endometriala, cancer endometrial. O treime din consultatiile ginecologice sunt solicitate pentru metroragii disfunctionale, iar procentul creste daca se iau in calcul hemoragiile peri- si postmenopauzale. Pierderile excesive de sange menstrual impun necesitatea explorarii cavitatii uterine si determinarii patologiei. Singura metoda alternativa disponibila in astfel de cazuri este chiuretajul uterin biopsic care ofera un diagnostic histologic dar necesita anestezie intra venoasa si uneori spitalizare. Chiuretajul biopsic este o metoda "oarba" ce nu poate identifica leziunile locale. Astfel, un diagnostic incorect poate fi stabilit in cazul polipilor endometriali, fibromatozei si cancerului endometrial. Diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe histeroscopie dar acuratetea acesteia este mai mare decat a altor tehnici folosite astazi.

• precizarea naturii unei patologii intrauterine suspicionata prin alte metode diagnostice (ecografie sau histerosalpingografie): fibrom submucos, polipi endometriali, adenomioza, hiperplazia de endometru, malformatii uterine.

• infertilitatea feminina, anterior tehnicilor de reproducere medicala asistata: GIFT, ZIFT, FIV si ET.

• vizualizarea topografiei unei sinechii uterine pentru alegerea tratamentului optim.

• malformatii uterine. Histeroscopia asociata cu laparoscopia si ecografia permite o clasificare precisa si un tratament adecvat al malformatiilor uterine. In cazul avorturilor repetate - boala abortiva - vizualizarea cavitatii uterine devine indispensabila pentru un diagnostic corect.



Sept uterin aspect histeroscopic


localizarea dispozitivelor intrauterine (sterilet) pierdute, migrate sau suspecte de a fi incarcerate in cavitatea uterina.

• controlul cicatricilor uterine, dupa chirurgie uterina conservatoare (operatie cezariana, miomectomie).

• metaplazia osoasa a endometrului.

• suspiciunea de resturi placentare dupa chiuretaj uterin.

• amenoree secundara cu test la estroprogestative negativ.

• durere pelvina cronica.

• cancerul de endometru. Histeroscopia permite biopsia directionata in cazul leziunilor localizate reducand posibilitatea rezultatelor fals negative. Permite aprecierea extinderii leziunilor in special a invaziei endocolului. Totusi, doar examenul anatomopatologic poate stabili diagnosticul de certitudine si aprecia prognosticul.

Indicatiile histeroscopiei interventionale

• biopsia unei leziuni endometriale suspecte

• extragerea unor corpi straini intrauterini (dispozitiv intrauterin, fragmente de sterilet, fire de material neresorbabil dupa interventii chirurgicale).

• rezectia unui fibrom uterin submucos sau polip endometrial.



Rezectia unui nodul fibromatos subseros


• tratamentul unei sinechii uterine. In cazul acestora, datorita imaginii marite, se poate observa structura aderentelor intrauterine. Acestea sunt de obicei fragile, moi, albicioase si pot fi desfacute usor prin simpla presiune cu histeroscopul. Sinechiile mai vechi cu structura fibroconjunctiva necesita o tehnica mai agresiva - sectionare electrica sau cu foarfecul. In 80-85% din cazuri se obtin cicluri menstruale normale si o rata a sarcinilor de 40-45%.

  
  
  Sectionarea perhisteroscopica a unei sinechii fibroase
  

• uterul septat.

• cauterizarea endometrului in tratamentul hemoragiei disfunctionale rezistente la tratamentul hormonal. Se folosesc tehnici care realizeaza rezectia de endometru. Tehnicile de prima generatie se fac sub control histeroscopic: rezectia endometrului cu ansa sau roller-ball, rezectia laser a endometrului. Tehnicile de a doua generatie folosesc histeroscopia in scop de diagnostic/orientare si nu se efectueaza sub control histeroscopic: rezectia endometriala termica prin balonet, ablatia endometrului cu microunde, crioablatia, ablatia cu laser a endometrului.

• cateterizarea trompelor.

• sterilizare tubara: prin electrocoagulare, termosonda, injectare de substante (gelatina, silicon, polietilena) la nivelul orificiilor tubare interne.

Contraindicatiile histeroscopiei interventionale

• sarcina reprezinta o contraindicatie evidenta pentru histeroscopie. Aceasta se poate utiliza pentru extragerea unui sterilet, pentru a permite o buna evolutie a sarcinii.

• afectiuni inflamatorii acute cu localizare pelvina.

• metroragiile abundente.

• malformatiile locale ce fac colul inaccesibil.

• uterul operat anterior (miomectomie, miometrectomie)

• perforatii uterine recente

• cancerul de endometru. Este o contraindicatie relativa, avand la baza ipoteza ca distensia cavitatii uterine cu solutii saline si mai putin in cazul utilizarii de CO2, poate disemina celulele canceroase in cavitatea peritonala si poate afecta prognosticul cazului. Exista studii care arata ca la pacientele cu cancer endometrial examinate prin histeroscopie, numarul celulelor tumorale din cavitatea peritonala nu difera semnificativ fata de cele care nu au avut histeroscopie.

Echipamentul de histeroscopie

• histeroscop cu accesoriile sale:

• sistemul optic/telescop, cu diametrul de 4 mm, cu un sistem de lentile oblice.

• teaca metalica cu diametrul de 4 sau 9 mm, cu canal pentru mediul de distensie si/sau instrumentele chirurgicale.

• instrumente pentru manevrare sau interventii chirurgicale intrauterine (catetere, pense, foarfeci, anse, etc.).

• sursa de lumina de mare putere cu cablul de fibra optica pentru transmiterea acesteia.

• mediu de distensie a cavitatii uterine.



Tipuri de histeroscoape






Instrumentar necesar efectuarii unei histeroscopii diagnostice sau interventionale.
1 - Hegare pentru dilatarea canalului cervical, 2 - specul cu valva detasabila, 3 - electrozi pentru rezectii, 4 - histeroscop rigid (diametru intre 2,7 si 4 mm), unghi de vizualizare de 12°, 5 - rezectoscop cu canale pentru spalare si acces a electrozilor de rezectie, 6 - histeroscop, 7 - canale pentru irigare si aspirare, 8 - pensa de col Pozzi, 9 - histerometru.





1. Sistemele optice sunt rigide sau flexibile. Sistemele flexibile sunt folosite in histeroscopia diagnostica, costa mai mult si sunt fragile. Sistemele rigide sunt folosite in histeroscopia interventionala pentru ca sunt mai maniabile, mai sigure si mai eficiente. Telescopul clasic este un tub metalic cu diametrul de 4 mm dotat cu un sistem de lentile optice, transmisia luminii realizandu-se printr-un sistem de fibre optice alaturate lentilelor. Sistemele optice au unghiuri de imagine cuprinse intre 0 si 30 grade, ultima valoare fiind cea mai folosita. Diametrul extern poate ajunge la 1,2 mm. Un instrument cu diametru de 4-5 mm este de preferat pentru ca permite examinarea endoscopica fara anestezie sau dilatare cervicala. Sistemul de lentile poate asigura vizualizare: x1, x20, x60 si x150. Valorile mai mici x1 si x20 obtin o imagine panoramica a cavitatii uterine. Valorile mai mari x60 si x150 necesita contact vizual dupa stabilirea zonei de interes si arata structura si pozitia straturilor celulare de suprafata.

   
   
   Utilizarea histeroscopului flexibil
   
   
   

   Diametrul mic al histeroscopului si utilizarea usoara permit explorarea fara dureri a canalului cervical si a cavitatii uterine. Distensia cu un flux continuu de lichid necesita un sistem dublu de teci pentru infuzie si aspiratie. Fluxul continuu de lichid e indicat la pacientele cu sangerari deoarece mentine o imagine clara.

2. Instrumentarul electrochirurgical. Ansamblul prin care se realizeaza electrorezectia transcervicala de endometru reprezinta histeroscopul operator sau rezectoscopul. Are un diametru exterior de 7-9 mm, fiind prevazut cu un dispozitiv special de prindere a anselor de electrorezectie. Ansa diatermica este la un capat conectata la sursa de curent de inalta frecventa, la cealalta libera, cu diferite iinclinatii (12°- 30°). Intre cele doua extremitati ea este acoperita de un material izolant pentru a nu veni in contact direct cu canalul operator. Puterea utilizata este variabila intre 15 - 400 watts. Dispozitivul in forma de "ansa" faciliteaza taierea de lambouri de mucoasa endometriala, rezectia de formatiuni intracavitare benigne (polipi, fibroame submucoase), hemostaza prin "atingere", contact direct cu vasele sanguine. In afara "ansei", se pot folosi electrozi "butonati", "ac", "lasou" foarte utile in sectionarea septurilor uterine, tratarea sinechiilor uterine, polipilor sau fibroamelor submucoase. Electrodul roller-ball sau electrodul "bila" se utilizeaza pentru rezectia de endometru dar si pentru electrocoagularea unor zone dificil de abordat, distrugerea focarelor de adenomioza si a mucoasei periostium utero-tubar.

   Utilizarea laserelor cistiga tot mai mult teren.



Rezectia perhisteroscopica a unui polip endocervical




3. Accesorii. Sunt numeroase si reprezentate de adaptorul cervical, instrumentarul terapeutic (pense de biopsie, pense de prindere, pense de morselare, foarfeci drepti sau incurbati, chiurete, canule, drenuri, perii, catetere), sistemul video, monitorul, dispozitivul de dezinfectare, utero-trainer-ul pentru instruire si tratament.



Pense pentru histeroscopie interventionala




4. Sursa de lumina. Lumina este o componenta indispensabila a histeroscopiei. Sursa de lumina "rece" este reprezentata de lampi cu halogen sau xenon ce elibereaza o putere de 100-300 Wati. Un cablu de fibra optica transmite lumina de la sursa la histeroscop. In general 150 W sunt suficienti pentru a se obtine o imagine satisfacatoare. Valori mai mari sunt necesare pentru filmare sau fotografiere. Este preferabila folosirea unei videocamere in histeroscopia diagnostica pentru a se permite inregistrarea video.



Sursa de lumina pentru histeroscopie





Cablu optic pentru histeroscop




5. Sistemul de distensie este necesar pentru obtinerea unei imagini panoramice. Mediile de distensie sunt: gazoase - bioxid de carbon, fluidele cu vascozitate redusa - dextroza, solutia Ringer lactat, glicina, sorbitolul, serul fiziologic si fluidele cu vascozitate ridicata. Insuflarea bioxidului de carbon se face sub control automat de presiune. Un flux constant de CO2 asigura o dilatare uniforma. Trebuie folosit un insuflator reglat anterior ce mentine automat presiunea la 80-100 mmHg cu un flux de 60-80 ml/min. In aceste conditii se reduce foarte mult riscul de embolie gazoasa. Au fost realizate si sisteme portabile cu capsule de CO2, gazul fiind insuflat la debite si presiuni anterior stabilite. Nivelul de CO2 ce produce toxicitate depaseste cu mult pe cel folosit in examinarea histeroscopica.

   Fluidele cu vascozitate redusa mult folosite ca mediu de distensie uterina trebuie introduse sub presiune deoarece trec usor prin orificiile tubare si/sau prin canalul cervical. Pentru o examinare este suficienta o cantitate de 500 ml solutie, pentru o presiune controlata de 80-120 mmHg (realizata prin intermediul mansetei aparatului de tensiune, prin "cadere libera" sau prin presiunea realizata de un ajutor). Un sistem de perfuzie/aspiratie permite crearea unui flux continuu in cavitatea uterina ce mentine o imagine clara si o distensie uterina optima. In cazul unui obstacol pe traseul fluxului de introducere a lichidului de distensie, presiunea se ridica si automat se reduce debitul, evitandu-se riscurile hiperhidratarii. Folosirea unui flux continuu de lichide cu vascozitate scazuta ofera o imagine clara chiar in prezenta sangelui. Lichidele sunt absorbite repede din cavitatea peritonala si costa putin. Dezavantajul este ca se amesteca usor cu sangele si vizibilitatea poate fi compromisa daca nu se foloseste un sistem continuu de spalare cu o pompa automata pentru perfuzie/aspiratie. Transvazarea importanta a lichidelor in patul vascular poate produce complicatii.

   Solutiile cu vascozitate ridicata (Dextran70 - Hyskon) sunt simplu de utilizat si asigura o transmisie buna de lumina. Vascozitatea ridicata nu permite trecerea rapida prin orificiile tubare sau cervix si este mentinuta distensia uterina necombinandu-se cu sangele. Dezavantajele sunt introducerea dificila prin histeroscop si faptul ca instrumentele trebuie spalate imediat in apa calda pentru a impiedica cristalizarea fluidului si blocarea circuitelor. S-au raportat cazuri de reactii alergice si chiar deces.

Tehnica explorarii histeroscopice

Histeroscopia se executa de preferat in mediu chirugical dar poate fi efectuata (cea diagnostica) si in conditii de ambulator. Se respecta toate conditiile de asepsie si antisepsie, bolnava trebuie in prealabil examinata corect si complet, investigata, aparatura verificata in stare de functionare. Echipa operatorie trebuie sa fie experimentata, pregatita sa faca fata oricarei situatii imprevizibile, esecurilor sau complicatiilor. In cazul in care acestea apar trebuie diagnosticate si rezolvate in timp util prin recurgerea la celioscopie sau laparotomie. Este bine sa se cunoasca leziunea care se trateaza histeroscopic, eventual dupa efectuarea unei histeroscopii diagnostice.




Dotarea unei sali de operatie pentru histeroscopii.
1 - unitate de histeroscopie cu monitor, 2 - generator electric chirurgical, 3 - masa de intrumente, 4 - masa de operatie ginecologica, 5 - unitate de anestezie






Tipuri de histeroscoape




De multe ori este necesar un tratament hormonal preoperator care determina hipotrofia/atrofia endometrului, diminua vascularizatia.

Pacienta este asezata in pozitie ginecologica si se vizualizeaza colul uterin cu ajutorul unui specul. Pentru evitarea senzatiilor dureroase se poate face o infiltratie paracervicala. Se plaseaza o pensa de col pe buza anterioara a colului pentru tractiune. Histeroscopul este introdus usor in orificiul cervical extern si se introduce mediul de distensie. Se incepe explorarea prin avansarea sub control vizual in canalul cervical si ulterior in cavitatea uterina. Astfel pot fi explorate canalul cervical si cavitatea uterina.

Imaginea histeroscopica normala

Canalul cervical, are o culoare roz si prezinta striatii transversale caracteristice numite "arborele vietii". Acestea se unesc pe marginile laterale si se estompeaza anterior si posterior. Glera cervicala, leziunile locale induse de introducerea brutala a histeroscopului ingreuneaza uneori vizualizarea canalului cervical.




Imagini normale la histeroscopie.
1. canal cervical normal; 2 fundul uterului; 3. ostium tubar stang; 4. ostium tubar drept





Mucoasa istmului este neteda si palida.

Cavitatea uterina are in mod normal un aspect regulat, neted, iar in profunzime are doua funduri de sac - coarnele uterine - unde se vizualizeaza orificiile tubare. Endometrul are un aspect neted, dar cu toate precautiile prezinta in general zgarieturi si mici flocoane sangerande ce pot fi confundate cu polipii endometriali. Aspectul si grosimea mucoasei uterine variaza cu fazele ciclului menstrual, fiind subtire si groasa in faza proliferativa si respectiv palid - stralucitoare in faza secretorie.

Imaginile patologice sunt totusi usor de recunoscut:

• polip endometrial: formatiune neteda, ovoida, de culoare rosu aprins, cu mobilitate variabila.

• resturi placentare: structuri brune, neregulate, frecvent cu placarde de fibrina.

• cancer endometrial: aspect vegetant caracteristic, cu puncte sangerande.

• corpi straini: sterilet, fire ata, etc.

• adenomioza: prezenta unor mici depresiuni pe suprafata endometrului.

• endometrita: vascularizatie endometriala accentuata.



Polipi endometriali





Polipi endometriali





Polipi endometriali





Polipi endometriali




Complicatii

Histeroscopia diagnostica are mai putine complicatii comparativ cu histeroscopia interventionala. Complicatiile apar cand nu se respecta indicatiile si contraindicatiile sau se folosesc instrumente sau tehnici inadecvate. Incidenta complicatiilor in literatura de specialitate este de 0,5 - 10 la 1000 de interventii.

1. Principalele complicatii sunt secundare utilizarii mediilor de distensie:

   1. Ξn cazul utilizarii mediilor gazoase de distensie se constata:

      • N₂O - embolie pulmonara, bradicardie, colaps.

      • CO₂ - dureri in umar ca urmare a iritatiei nervului frenic care dispare in cateva minute. Hipercapnia, acidoza, aritmiile sau stopul cardio-respirator sunt tot mai rare daca insuflatoarele automate mentin fluxul de CO2 sub 80ml/min si presiunea intrauterina sub 100 mm Hg.

   2. In cazul utilizarii de medii lichide de distensie se constata:

      • Supraincarcare hidrica - prin trecerea lichidului de distensie in circulatie se produce hemodilutie, hiponatremie, hipertensiune arteriala, edem pulmonar acut. Postoperator se poate constata hipotensiune si confuzie mentala mai ales cand durata operatiei este mare, presiunea de distensie crescuta, grosimea miometrului redusa prin manevrele de ablatie endometriala sau cand operatia se face in faza luteala a ciclului cand vascularizatia este mult crescuta. Se masoara diferenta dintre cantitatea de lichid introdusa si cantitatea aspirata mentinandu-se permanent deficitul sub 1 litru.

      • Reactii anafilactice (solutie Hyskon).

      • Encefalopatie (glicina).

      • Hiperglicemie (glucoza sau sorbitol).

      • Hemodilutie (apa distilata).

      • Leziuni prin conducerea curentului electric (ser fiziologic).

2. Infectii (incidenta este de 7 la 1000 de interventii).
   Endometrite. Salpingite. Boala inflamatorie pelvina.

3. Leziuni traumatice:

   • Leziuni cervicale prin pensa de col sau la dilatatia colului.

   • Perforatia uterina, mai ales in cazul histeroscopiilor interventionale. Se recomanda efectuarea unei celioscopii diagnostice si tratament cu Oxitocina si antibiotice.

   • Leziuni ale organelor abdominale (intestinale, vezicale, ureterale sau ale vaselor mari). Leziunile pot fi directe sau indirecte consecutive leziunilor de electrocoagulare.

4. Hemoragii (intra- sau postoperatorii).

5. Sinechii uterine

6. Hematometrie, oligomenoree sau durere cronica pelvina (in special dupa rezectia de endometru).

7. Sarcinile constate dupa rezectia de endometru se asociaza frecvent cu insertie patologica a placentei si intarziere de crestere intrauterina (ICIU).

8. Reactii vagale. Se pot preveni prin administrarea a 0,5ml Atropina cu 20 minute inainte de inceperea histeroscopiei. Atentie la contraindicatiile Atropinei. Se pot constata: bradicardie, sincopa cardiaca, stop cardio-respirator.

9. Complicatii anestezice: reactii alergice, aritmii cardiace, convulsii.

10. Leziuni prin incorecta pozitionare sau pregatire a pacientei.

    • Leziuni nervoase

    • Leziuni de parti moi si ale regiunii dorso-lombare

    • Tromboza venoasa profunda la nivelul membrului inferior.

11. Esecul metodei terapeutice mai ales in cazul rezectiei de endometru.

Concluzii

Tehnicile histeroscopice se dezvolta in paralel cu metodele endoscopice sofisticate de vizualizare a cavitatilor corpului. Totusi mai exista retineri fata de introducerea acestei metode in practica de rutina a cabinetelor ginecologice. Potentialul oferit de histeroscopie, incluzand diagnosticarea sangerarii uterine anormale sau vizualizarea unor leziuni precanceroase si neoplazice endouterine sau de la nivelul canalului endocervical face ca histeroscopia sa fie tot mai folosita in practica ginecologica. Folosirea histeroscopiei diagnostice in controlul sangerarilor uterine anormale poate inlocui in mare masura chiuretajul biopsic. Histeroscopia este tot mai folosita in diagnosticul si tratamentul infertilitatii.

Sus





Pentru detalii, contactaţi-ne la cabinet.

Celioscopie ginecologică diagnostică şi intervenţională

Pentru detalii, contactaţi-ne la cabinet.

Oncologie ginecologică diagnostic şi tratament chirurgical

Pentru detalii, contactaţi-ne la cabinet.